二、背景
伤口及其相关问题构成了一个重要的卫生保健挑战，估计每1000人中有2-3.55人存在伤口问题。每年，医疗保健预算为伤口治疗提供了大量的财政投资。例如，仅在英国就有53亿美元。然而，Guest和同事们的工作探索了英国目前提供的伤口护理，发现许多人缺乏准确的诊断，并且经常使用不恰当的治疗计划进行管理。这是特别令人关注的，因为发病率和死亡率往往与难以愈合的伤口有关。此外，不适当的管理使伤口问题更加复杂，未愈合伤口的平均病人护理费用估计比愈合伤口的平均病人护理费用高135%。
TIME原则,在实践中被许多人广泛采用。然而，目前实践表明，有必要扩大到一个简单的框架来评估和管理慢性创伤，其中包括TIME模式。无论是在当地还是国际上，这将有助于标准化伤口护理，从而改善结果，同时节约成本。
三、TIME的起源
在一次专家会议上，为加强对伤口的评估和管理，产生了TIME概念。专家小组综合了当时的研究证据，强调了愈合和难以愈合的伤口之间的关键区别，特别强调了对难愈伤口中的生物失衡的理解。例如，难愈伤口的液体与愈合伤口的液体有很大的不同，显示出蛋白酶生成与其抑制剂不平衡。这种不平衡导致蛋白酶(如基质金属蛋白酶(MMPs)和丝氨酸蛋白酶的过量产生，对生长因子和细胞外基质(ECM)蛋白的功能产生负面影响。伤口愈合所必需的细胞增殖受到抑制。鉴于愈合和难以愈合的伤口之间的明显差异，从细胞的角度来看，需要有重点地纠正难愈伤口内部的不平衡，这非常重要。大多数卫生专业人员熟悉的TIME概念包括:伤口组织类型;感染或炎症;湿性平衡和伤口边缘。它的目的是提供一个框架，通过这个框架，临床医生可以系统的方式处理难愈伤口中的挑战。2005年, TIME 的"E"的涵义从 "表皮"变为 "伤口边缘" (表 1)。这一变化的理由是确保重点不仅放在表皮的上皮化上, 而且放在 ECM 内部或伤口边缘细胞本身存在的问题上。
自提出TIME原则以来，许多人在实践和研究中采用。的确,最近的一项调查发现,TIME是最常用的伤口评估工具。在最近的一项调查表明，TIME是欧洲最常用的伤口评估工具。TIME之所以被证明是一个受欢迎且经久不衰的范例，其中一个关键原因可能是，它引导卫生专业人员找到治疗那些难以愈合的伤口的关键因素。有效的伤口床的准备被认为是成功愈合伤口的关键，并且有大量的证据支持这一说法。《TIME原则》对伤口护理的发展，如适合的清创方式，持续感染和伤口生物膜的概念，发展先进的敷料或疗法，如负压伤口治疗(NPWT)，这些往往是专门设计来解决TIME中的M和E问题。因此, 伤口管理方面的发展加强了对TIME的需求和临床应用。
四、是时候重新评估TIME原则
Dowsett和Newton一直认为，创伤床准备(WBP)和TIME的概念应该在患者整体评估、准确诊断和持续评估治疗干预结果的背景下考虑。因此Dowsett 和 Newton提倡使用WBP周期护理方法。这个周期始于患者，正确诊断，然后计划合适的治疗方案，然后是预防路径。他们解决了原始TIME模型的局限性，包括伤口的局部情况和病人的一般情况。该模型现在被称为修改TIME-H，已经在46名伤口患者中应用。评价结果表明，该模型是一种有用的工具，可用于评估、以病人为中心的管理和建立难愈伤口患者的预后。
评估和诊断很重要，研究表明，目前许多患者缺乏准确的诊断，且社会和患者相关的因素没有得到很好的解决。因此，病人需要接受长期的治疗方案，这大大增加了伤口的负担。例如，Guest和同事们发现，在NHS管理的所有伤口中，有30%缺乏鉴别诊断。此外，只有16%的下肢溃疡或糖尿病足溃疡患者接受了多普勒ABPI血管评估。其他值得注意的问题是在伤口处理过程中不断更换各类敷料和绷带，表明治疗计划中存在混乱和冲突。这些发现并不是NHS独有的。Skerritt和Moore在爱尔兰的研究也发现了类似的现状。他们研究中的大多数伤口(79%;n=148)没有渗出液问题。然而，在这些低渗出性伤口中，31% (n=46)用吸收性包扎敷料。此外，76% (n=144)的患者的伤口没有怀疑感染。在这些未感染的伤口中，42% (n=61)以抗菌敷料作为主要敷料。从手术部位感染的角度来看，英国和荷兰的进一步研究表明，伤口管理缺乏标准化的方法。在McCaughan等人的研究发现，与伤口相关的因素对日常生活、生理和心理社会功能以及幸福感有着深刻的负面影响。此外，患者对伤口缺乏连续性和一致性管理表示不满。同事们估计，处理未愈合伤口所消耗的资源要比处理愈合伤口所消耗的资源多得多。作者强调，难以愈合的伤口需要额外增加20%的实习护士和104%的社区护士。因此，经济估计表明，每年处理愈合伤口的费用为21亿美元，而在研究年度内39%的伤口没有愈合，费用为32亿美元。因此，未愈合的伤口比愈合的伤口平均多消耗135%的病人护理费用。鉴于这些影响，必须对伤口管理采取更连续办法，特别是由于这些资源将随着人口年龄的增加以及老龄化与多系统合并症发展之间的关系呈指数增长。由于这些原因，最近就是否应该进一步修订TIME原则以应对当前伤口护理方面的挑战进行了辩论，其中一个关键考虑因素是伤口护理的多样性和缺乏标准化。此外，有人认为，一个简单的、临床主导的、国际上接受的、一页纸的工具可以帮助解决这个理论和实践上的差距。
五、TIME原则的扩展
TIME原则，它过于关注伤口局部而不够以病人为中心。因此，要确保修正的TIME框架能解决这个问题。随后决定将TIME原则发展成一个更以过程为主导的框架，涵盖创伤轨迹中评估和管理的所有方面。
第一步，2018年，欧洲创伤管理协会(EWMA) 在波兰克拉科夫举行的会议的参会者进行了一项调查。在对文献进行反复审查后, 开发了一个调查工具, 以探讨标准伤口护理和使用伤口评估框架的现行做法, 以确定如何改进伤口护理诊断、管理和愈合结果。
其中包括 2 0个问题, 包括4个筛选问题和16个其他问题, 探讨在慢性伤口护理中的态度和临床实践。调查以电子形式(平板电脑)呈现，平均耗时7分钟。调查的目的是确定在伤口护理诊断、管理和愈合结果方面需要改进的领域，并利用这些资料作为进一步发展TIME的基础。共邀请300名参与者完成调查，实现了83% (n=250)的回复率。虽然TIME是最常用的评估工具(51%;n=128)，40% (n=100)的参与者报告他们没有使用正式的伤口评估工具。
此外，在那些报告使用某一工具的人当中，该工具的应用往往不一致和不稳定。有趣的是，尽管越来越多的证据表明生物膜对伤口愈合的影响，40% (n=100)的受访者低估了含有生物膜的慢性伤口的数量。在过去数年里，伤口清创在处理难愈伤口方面的作用有了显著的进展。然而，在答复者中，似乎缺乏将这一知识纳入实践的能力。事实证明，大多数被调查者主要使用自溶清创技术。关于理想的评估框架，受访者一致认为，这个评估框架应易于使用、准确和实用，适用于不同的卫生专业人员。此外，该框架应始终如一地指导评估人员通过评估和重新评估过程，以便选择最合适的治疗干预措施。
调查结果指导了TIME clinicaldecision support tool 临床决策支持工具(CDST)初稿的开发。2018年10月，在伦敦举行的一次共识会议上，一组国际临床专家对该草案进行了评估和微调。会议得到了《Smith & Nephew》杂志以及《the Journal of WoundCare》的支持。
鉴于它们的重要性，进行全面的病人评估和适当地涉及多学科团队(MDT)是重要的初始步骤，其次是伤口评估和治疗阻碍伤口愈合的因素。最后一个要素是评估伤口管理。因此，TIME-CDST提供了一个A, B, C, D和E的方法如下：
1.Assess评估:对患者及其伤口进行准确的评估、测量和诊断
2.Bring引入：引入MDT促进整体护理
3.Control控制:控制和治疗全身原因
4.Decide决定:决定适当的治疗
E5.valuate评估:评估治疗和伤口管理目标
六、TIME临床决策支持工具
（一）评估患者，全身和局部
建立诊断和基线特征, 以获得可能影响伤口愈合因素。记录伤口的类型、位置、大小、伤口床情况、感染炎症的迹象、疼痛的部位和强度、并发症、与治疗的依从性。
（二）引入多学科团队，促进患者整体护理
记录转介至其他部门，例如外科小组、伤口专科护士、营养师、疼痛小组、血管及糖尿病小组、足科医生、物理治疗师、家庭照顾员及训练有素的顾问
（三）控制或治疗影响伤口愈合的潜在原因和障碍
记录管理计划:系统性感染、糖尿病、营养问题、水肿、尿失禁、行动不便、血管问题、疼痛、压力、焦虑、不粘连、非粘性或减压和压力治疗、生活方式选择
（四）决定适当的治疗（以下方为例）
1.针对组织类型（TIME中的T）
步骤一：识别伤口愈合障碍
坏死性伤口
腐肉的伤口
步骤二：选择初级和次级干预措施
清洗和清创
使用表面活性剂 ，锐性/外科/机械清创/自溶的/酶性清创生物/蛆虫清创
步骤三：评估伤口处理结果
是否实现新鲜的伤口床？
2.针对感染或炎症（TIME中的I）
步骤一：识别伤口愈合障碍
感染性伤口
深腔内感染的伤口
疑似生物膜存在的伤口
步骤二：选择初级和次级干预措施
控制生物膜
采用抗菌剂
步骤三：评估伤口处理结果
是否实现新鲜的伤口床？
3.针对湿度平衡（TIME中的M）
步骤一：识别伤口愈合障碍
干性伤口
湿性伤口
步骤二：选择初级和次级干预措施
维持湿度平衡
采用水凝胶，水胶体、泡沫，高吸水性，水凝胶，藻酸盐等敷料
步骤三：评估伤口处理结果
是否维持适当的湿度平衡？
4.针对伤口边缘（TIME中的E）
步骤一：识别伤口愈合障碍
步骤二：选择初级和次级干预措施
促进上皮化和伤口周围健康的皮肤
采用NPWT，无损伤的伤口接触层，生长因子，细胞或组织产品和皮肤护理
步骤三：评估伤口处理结果
是否促进伤口边缘的爬行？
（五）评估和重新评估治疗和伤口管理的结果
在规定的时间内记录伤口的进展情况。如果没有变化，返回到A, B, C，并在指定的位置更改处理。
七、CDST元素的证据基础
每一个CDST元素(A、B、C、D和E)都有一个坚实的证据基础来支持它们为什么在TIME-CDST内被纳入。
A: 准确和持续的病人和伤口评估是制定有效的伤口管理策略的基础。然而，在Guest等人的研究中，只有不到50%的伤口愈合，诊断缺乏是一个重要的影响因素，而未能对患者和伤口进行全面评估更是加重这一问题的原因。考虑到这个问题的重要性,同时为实现患者的伤口的一致性,卫生和社会保健,部门引入Commissioning for Qualityand Innovation(CQUIN)框架，明确把提高伤口的评估作为CQUIN计划的一个关键目标。从根本上说，这一目标的目的是改善病人和伤口的预后，并在此过程中减少不必要的卫生保健支出。实现这一目标的一个关键因素是确保考虑病人对其伤口的看法以及伤口对其生活的影响。在重视病人对治疗计划的需求和意愿时，病人将获得正确的服务和信息，这将使他们有知识和信心，作出知情的决定。
B: 专业人员积极将不同个人的技能结合起来(MDTs), 目的是明确满足患者和社区的保健需求, 将加强卫生系统, 改善临床和健康相关的结果。(WHO)
患者安全是所有保健干预措施的核心, 这意味着保健提供者为个别患者群体选择具体护理应该是循证的、具有成本效益的，并且是有效合理的。世界卫生组织认为, 专业人员积极将不同个人的技能结合起来, 目的是明确满足患者和社区的保健需求, 将加强卫生系统, 改善临床和健康相关的结果。的确，许多系统的回顾和个别的临床研究都指出，在不同情景下，包括不同病因的伤口，开展MDTs产生了积极的影响，。因此，TIME-CDST内的B是基于这个证据基础的。
C: 提高对风险因素和潜在因素的管理，促进伤口愈合。
在临床实践和研究中，大家都知道，在评估和诊断之后，需要处理和改善潜在的致病因素和合并症。例如减压是糖尿病足溃疡治疗的关键策略。一项系统综述总结了这一方面的证据，并确定使用全接触铸型(TCC)可提高愈合率、缩短愈合时间和促进溃疡大小缩小。此外，在对静脉性腿部溃疡(VLU)患者的管理中，压力疗法是治疗潜在静脉疾病的基本干预措施。一项系统综述得出结论，接受压力治疗的患者的愈合结局(包括愈合时间)优于未接受压力治疗的患者。这些系统综述的证据重申了处理诱发因素的重要性。这些诱发因素可能包括风险因素和潜在的合并症, 如系统综述回顾了伤口患者整体管理方面的血糖控制。TIMECDST 中的 C 关注了患者管理中的这一要素, 确保医生关注患者这方面的资料。
D: 局部伤口治疗，缺乏统一的治疗方案。建议找寻最合适的治疗方式。
Guest、Skerritt 和Mooreand McCaughan 等人提到, 在使用局部伤口治疗方法方面缺乏统一标准, 在个别患者治疗上有挫折感。TIME-CDST内的D是决定最合适的治疗方式。伤口治疗时间和治疗方案有关，确保WBP得到适当处理。例如，生物屏障是影响慢性伤口愈合的一个重要因素。研究者认为，如重视生物群落，那就有可能促进正常组织生理和功能的恢复。
E: 评估伤口愈合的进展，且判断是否符合患者的目标。患者能够主动了解病情，参与治疗决策，在有能力的情况下管理伤口，最大限度的提高患者的满意度。
由于伤口管理涉及反复评估, 因此TIME-CDST 内的 E 完成了伤口评估的第一个周期,评估治疗结果和伤口管理的效果. 在这方面, 注意力集中在确定在伤口愈合方面是否有进展, 或在其他护理目标方面是否有进展, 例如减少渗出物和控制炎症感染。同样重要的是, 要确保护理的目标尽可能符合患者的目标。患者的权利是在卫生保健工作中，发挥核心地位的。能帮助患者增加战胜疾病的信心和提供患者知识，从而提高患者自我观察及照顾的能力。有伤口，会影响独立或掌控生活的能力。因此, 所有个人都应有机会了解自己的病情, 参与治疗决策, 并在有能力的情况下负责管理伤口。从根本上说, 目的是最大限度地提高患者的健康。健康, 并确保对护理有更大的满意度。
八、面向未来的TIME-CDST
伤口管理是一个不断发展的专业。因此，今天开发的评估和管理决策需要确保它们能引领未来，以便它们能够随时响应相关的新兴技术和干预措施。为了确保TIME-CDST的未来性，考虑了若干关键因素。
意识:人们熟悉这个工具吗?他们知道如何在实践中最好地使用它吗？
用途: 人们如何在实践中使用该工具？如何在不同的临床护理环境和不同的医疗从业人员之间使用？
影响: 使用该工具对不同的利益各方、患者、保健服务、临床结果和卫生经济学有何影响？
随着CDST时代的发展，CDST将TIME融入护士和其他专业人员可以遵循的结构中。此外，它有可能在现有程序准则的范围内工作。专家小组认为，未来最有可能影响WBP的一些临床发展和技术包括定位生物膜和确认伤口床上清创的技术，以及浮游细菌的快速视觉检测。在糖尿病足溃疡(DFU)领域，预测愈合或难愈伤口的生物标志物越来越重要。对于生物膜管理，NPWT灌注对此可起到作用，它除了促进慢性伤口的愈合，也对骨科感染的伤口骨髓炎有作用。从管理的角度来看,自体血小板提取 PDGF(生长因子结合生物工程矩阵),先进组织产品,如羊膜绒毛膜,以及任何其他组织基底膜敷料和干细胞疗法,自体或同种异体细胞,这些都对慢性伤口愈合有研究的意义。
●反复使用锐器或机械清创，这对去除生物膜群落至关重要。如仅仅使用物理清创，去清除生物膜是不够的。因为在3天内，细菌可以使生物膜耐药。
●清创后使用高效的杀菌敷料，这种敷料能处理残留的生物膜细菌，防止生物膜的变异。
●调整局部和全身的抗菌治疗:在治疗5-7天后，伤口细菌的DNA模式发生变化。
●考虑行"降压、升压" 治疗, 以迅速减少影响伤口愈合的生物膜和蛋白酶。降压，用最有效的治疗来控制障碍和影响伤口愈合的因素，如生物膜。一旦控制住，伤口床开始准备，如果需要，“升压”，这关系到加速伤口愈合的产品。
九、接下来的步骤
基于证据的实践(EBP)的基石是将高质量的研究证据集成到临床决策中。该证据与临床判断和经验相结合，用于计划最合适的患者治疗。越来越多人使用EBP的影响因素有很多，其中最主要的原因可能是对卫生服务提供的经济约束越来越大。由于资源有限和对提供服务的需求日益增加，选择最适当和有效的治疗方法对保健服务的成功至关重要。
为了评估TIME-CDST, 将涉及以下基本要素:
1、提高知识和认识:将制定一套教育方案，以满足CDST时代的宗旨。
2、可测量的端点:检测TIME-CDST的原理，认同其方法, 确保TIME-CDST使用前、后的效果。
3、成本:根据使用TIME-CDST的临床医生的实践，以了解TIME-CDST是否可以节约成本。
十、总结
伤口及其相关并发症对个人、卫生服务和整个社会都是一个重大问题。尽管伤口管理的很长，但研究表明，对患者的评估往往不足，对建立明确诊断的能力产生负面影响，导致缺乏适当的治疗计划和结果。这造成了不必要的开支，增加了成本、有效提供伤口管理服务的挑战。TIME原则是解决不能对伤口管理采取系统方法的第一步，自其成立以来，TIME已广泛地纳入研究和实践。然而，TIME的限制是，它主要关注的是伤口，虽然可作为WBP的指导，但是仍然需要一个更全面的框架。为了满足这一需要，聚集在伦敦的专家小组制定了TIME-CDST。该模型由A、B、C、D和E组成，通过对卫生专业人员进行评估、使用MDT和控制全身疾病，来决定治疗计划和评估结果。从 TIME 到 TIME-CDST 的下一步是对模型的评估、对医疗保健专业人员进行有关 TIME-CDST 的教育, 以及实施和评估使用该模式所取得的成果。显然, 激动人心的时刻还在后面。
文章翻译自：TIME CDST: an updated tool to address the current challenges in wound care.Downloaded from magonlinelibrary.com by 046.161.062.147 on March 16, 2019.
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