糖尿病足(diabetic foot ulcers, DFU)是指糖尿病患者由于不同程度的周围血管病变以及下肢远端神经异常而引发的足部溃疡、感染甚至深层组织破坏以。糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一,常因合并感染,造成创面难愈合,在各种非创伤性下肢截肢中高居首位。当前对于糖尿病足的治疗与护理主要采取控制血糖抗感染、改善循环、局部清创换药、营养神经、健康教育等常规性治疗手段[2]。为进一步强化糖尿病足的综合治疗效果,各种辅助性治疗手段也相继出现,其中以负压吸引技术、高压氧、新型伤口敷料的应用、同种异体脱细胞真皮移植、自体皮瓣移植、自体血小板凝胶、创面生物制剂(细胞因子)治疗等为主[3-4]。
美国糖尿病协会临床实践指南推荐[5],在伤口经标准化治疗(>4周)仍未能改善(<50%伤口面积)时,可考虑使用负压封闭引流技术( vacuum sealing drainage, VSD)。VSD 作为- -种慢性伤口治疗技术,能有效地增加创面局部血流量,促进成纤维细胞的生长,降低细菌数量,加速伤口愈合,这使其成为糖尿病足治疗良好的手段[6]。本文就负压封闭引流术产生背景及原理、分子机制、临床应用、操作要点等方面进行如下综述。
1负压封闭引流术的背景及原理
1.1 负压封闭引流术的背景与发展
VSD技术自1993年由德国学者Flesichmann等[门]首次提出以来,其治疗技术不断完善,并在四肢软组织创面感染,普外科及骨科患者的伤口管理中取得良好的成效。随着当前“湿性愈合”理念的不断推广,VSD应用于慢性伤口的优势也日益凸显。近年来VSD逐渐应用于慢性伤口的治疗,尤其是在糖尿病足创面的修复应用上逐渐增多,且已被证实能够很好地促进糖尿病足创面的愈合[8-9]。传统治疗糖尿病足创面的方式多为清创，反复换药、抗生素的应用和静脉给予改善循环的药物等对症治疗,但是创面经久不愈,易感染,增加了截肢风险。有研究显示[10] ,VSD治疗效果明显优于传统疗法,可更好地促进糖尿病足创面肉芽组织的生长,缩短愈合时间,是一种更为安全的治疗糖尿病足的方式。1.2 负压装置的构成、原理及负压值的设定 VSD装置包括负压吸引装置、引流管、半通透膜、特殊的多孔泡沫状敷料和中心负压装置,其敷料包括聚乙烯醇敷料和聚氨酯敷料([1],因聚氨酯敷料具有更好的疏水性,可提供更大的机械张力,从而更有利于肉芽组织的生长。VSD是辅助治疗糖尿病足创面的一种新技术，其原理是构建创面修复所需的闭合环境,充分引流，减少创面细菌数量,防止感染扩散,刺激肉芽组织的生长,从而促进创面愈合[12]。生物敷料紧密贴附创面周围组织,使病理性死腔消失,而且创面被半透膜封闭,有效避免了污染和发生交叉感染[13]。目前临床争议较大的是负压引流值的范围。现有的部分研究认为,负压引流值应控制在-125~-450mmHg.(1mmHg=0.133kPa)可使局部血流增多,疗效较好。有文献报道[1415],负压值设定应在-125~-220mmHg能够更好地为创面进行持续吸引或间断性冲洗,该模式治疗效果较为确切。而在鞠上等[16]的研究认为，VSD压力应设置在在-450 ~-600mmHg。总的来说,负压值的设定需要根据患者的病情,耐受程度,创面大小、深度、有无活动性出血、伤口渗出液的多少等情况进行调节,负压值过大容易因张力过大引起出血,造成不必要的损害,而负压值过小,则达不到预期治疗效果。
2糖尿病足使用负压封闭引流术的分子机制
现已明确的VSD作用机制在于减轻创面水肿,加强创面细菌清除,促进局部血流灌注,刺激创面肉芽组织形成[17]。但目前VSD治疗糖尿足的分子机制尚未完全阐明,现有研究考虑为以下几个因素:①促进创面局部细胞因子合成,增加糖尿病足创面肉芽组织碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、内皮生长因子(VEGF)、血小板源生长因子(PDGF)、转化生长因子β1(TGF-β1)表达,促进创面肉芽组织新生血管的形成,加快创面愈合。Yang等[18]研究显示负压封闭引流术可明显促进bFGF的表达。在两项前瞻性试验中[192],糖尿病足患者经负压治疗后创面HE染色可见新鲜血管形成,新鲜肉芽组织增多,从而促进创面的愈合。王志勇[21]的研究也证实了VSD可明显提高局部肉芽组织PDGF和TGF-B1的表达。②刺激相应修复重建基因的表达[22]:负压条件下可以使多种蛋白酶的表达呈抑制趋势,保护胶原,避免胶原的降解,从而加速创面组织愈合。③促进创面局部细胞的增殖。有学者对糖尿病足创面进行研究发现，内皮祖细胞在封闭负压引流下负迁移和增殖活跃[3]。
3封闭负压引流在糖尿病足创面的应用.改进及操作要点
3.1负压封闭引流术在糖尿病足创面的应用及优势
由于糖尿病足发病机制复杂,目前在临床治疗上效果多不理想。VSD作为近20余年的新兴技术,在促进糖尿病足创面愈合中发挥了不可替代的优势,其主要体现在能够给创面营造一一个相对密闭的环境,这不仅能够防止细菌的人侵,而且能够及时清除创面的渗液、感染坏死物[24]。在Dumville等[25]的研究中，VSD有利于足部创面的愈合、缩短愈合时间,减少换药频率,且无严重治疗相关副作用或并发症,是一-种较为安全、有效的临床疗方式。Hasan等[26]采用VSD为糖尿病足患者行创面修复治疗结果显示,VSD组治疗更能使患者的足部创面肉芽迅速生长、减少组织间隙感染、提高创面愈合率、降低二次截肢率。在纳人的11个RCT的Meta 分析[27]结果显示,使用VSD治疗糖尿病足的患者显示出更高的愈合率(RR= 1. 48, 95% CI:1.24-1. 76,P=0.001),及更短的治疗时间(95% CI:-13.70-2.45,P=0. 005),这为VSD治疗糖尿病足优于标准换药提供了更有利的循证依据。
3.2 VSD装置的改进
虽然VSD的使用有利于刺激创面的愈合,但其在临床应用中也出现了一些并发症,例如堵管、创面浸溃、敷料残留、伤口感染,甚至不能够促进上皮的形成等现象[28]。基于以上局限性,有研究提出VSD与灌注的有效结合,可减少伤口生物负荷,增加肉芽组织形成,减少创面的细菌量,保证引流通畅和创面处于相对干净的环境,从而防止潜在的交叉感染[29]。
国外文献报道[30],单纯的使用VSD治疗时引流管堵管率高达12.7%;而VSD联合生理盐水或三氧水进行冲洗,堵管率为2%左右([31]。在一项队列研究中发现，负压创面治疗联合伤口冲洗较单用负压治疗能有效减少创面生物负荷,当冲洗液停留6min时,患者伤口中存在的革兰阳性菌定植率显著降低(P<0.001)-32]。伍美艺等[3]的研究证实了VSD联合冲洗液能更有效的治疗糖尿病足。在冲洗液的选择上也是多样的,现主要的冲洗液有生理盐水、双胍类杀菌剂、硝酸银.1%聚维酮碘、抗生素、胰岛素等[34]。冲洗液的选择现无统- -的标准。一般情况,生理盐水是负压冲洗治疗的首选方案[35]。只有选择合适的冲洗液才能能促进负压治疗效果,而冲洗液的量主要取决于创面的大小。另外,负压联合重组人酸性成纤维细胞生长因子(rh-aFGF)的应用是近年来弥补VSD不足的重要方式,尤其是对Wagner3级以，上糖尿病足创面的治疗[36-37],但其最佳给药浓度和剂量还有待论证。
3.3 操作要点
虽然VSD在临床操作方便安全、有效,但是在实际应用中仍存在一些问题,会影响疗效,或存在安全隐患，需引起我们重视:①在使用VSD前应对创面进行评估,评估伤口的大小、深度以及有无深度感染。该装置--般应用于基础感染伤口,而创面深度感染是VSD使用的禁忌证[26]。②负压值的设定应根据患者自身情况和创面大小进行调节。老年、消瘦、凝血功能差的患者应适当调低负压值;创面较大时,负压值则应稍微调高(38]。③妥善固定引流管,保持负压引流管通畅，保持引流的密闭性。④观察引流液的颜色、性质、量及负压状态,如发现有活动性出血,须立即断开负压进行处理,并做好详细记录。⑤负压封闭引流技术不能替代清创,在使用负压引流之前去除坏死组织至关重要[39]。一项Meta分析[40]表明,局部创面综合处理与其治疗效果密切相关,如创面彻底手术清创等。⑥特殊部位的糖尿病足创面,如足跟部,需彻底清除坏死炎性组织后尽早使用VSD促进新鲜肉芽的快速生长,为皮瓣的覆盖提供条件[41]。
4小结与展望
VSD是治疗糖尿病足的一种安全、有效的辅助治疗手段，能够很好地促进创面愈合,改善预后。但目前对负压引流的负压值的设定仍存在较大的争议。随着VSD的不断改进与完善,该疗法有望为糖尿病足患者提供更优的创面管理方案,从而改善患者的生存质量、减轻家庭负担。在今后研究中应进一步开展大样本,多中心，设计严谨的临床随机对照试验为VSD治疗糖尿病足提供更为坚实的循证依据。
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