案例介绍

患者， 70 岁，患糖尿病 15 年，最近 5 年一直靠注射胰岛素控制血糖，血糖控制尚好，空腹血糖 7.0 左右，餐后 8.2 左右，平时比较注意饮食和适当的运动。

一天中午吃了自家种的苋菜做的蒸菜，多吃了几口，结果一个下午感到腹部饱胀，晚餐也吃的很少，第二天早上起床后感到恶心，随后就吐了，且呕吐物有头天中午吃下去的苋菜，自认为是消化不良引起的，以为过几天就好了。

谁知自从那以后就不时会感到恶心，呕吐，上腹部饱胀，不想吃东西，由于进食减少，又打胰岛素，有一天还出现了低血糖，险些出现意外。

儿子急忙带着来看病，经检查，除了钡餐透视发现胃蠕动缓慢外未见其他阳性表现，考虑到患糖尿病多年，这种情况可能是出现了糖尿病胃轻瘫。

其实像许太太这种情况在糖尿病人中并不少见，胃轻瘫本身是各种原因引起的胃运动功能低下，主要表现为胃排空延迟。 这种排空延迟是功能性的，诊断主要基于临床症状有胃排空延迟的证据及排除其他器质性病变，如有无胃出口梗阻或溃疡等。

胃轻瘫按照病因可分为原发性及继发性，糖尿病胃轻瘫顾名思义是由于糖尿病的因素引起的继发性胃轻瘫，事实上大约 1/3 的胃轻瘫与糖尿病相关。

在病程大于 10 年的糖尿病患者中胃轻瘫发生率较高，各位内分泌医生不要忽视了糖尿病患者的胃动力管理。那么糖尿病为什么会引起胃轻瘫，主要有哪些临床表现，如何治疗和预防，笔者参考文献作一简述，以飨读者。

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糖尿病性胃轻瘫的概念和临床表现

糖尿病性胃轻瘫（disbetic gastroparesis，DGP）是糖尿病胃肠道自主神经病变常见的临床表现，是继发于糖尿病的因胃肠自主神经功能紊乱所致的以胃动力低下、排空延迟为特点的症候群。

典型症状为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻，阵发性恶心，呕吐可持续数天和数月，可成反复发作，症状通常在餐后较为严重。

体检可见胃区胀满，可闻及振水音。当并发食管下括约肌压力减低时可出现胃-食管反流症状（如反酸、反食、烧心等），严重者出现反流性食管炎。

值得注意的是：有些长期注射胰岛素控制血糖的患者餐后反复低血糖，胃轻瘫是原因之一。

在糖尿病患者中，因胃轻瘫影响了食物向小肠的传输，会造成机体对食物中葡萄糖的摄取和注射外源性胰岛素后的吸收不匹配，从而引起血糖水平的波动和餐后低血糖的发作，以致造成脆性糖尿病，因此对血糖控制极不稳的的糖尿病患者应考虑到胃轻瘫的可能性。

另一方面胃轻瘫又导致餐后血糖高峰后延，同时餐后高血糖的时间亦较长，餐后 3 小时的血糖有可能仍然很高稳[1][2]。

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糖尿病性胃轻瘫的临床常用检查方法

1. 消化道钡餐检查：X线钡餐检查可见钡剂明显排空延迟，钡剂常在 4 小时后仍存留 50%，或 6 小时后仍未排空。

2. 胃镜检查：胃镜检查可见胃腔内大量食物潴留，蠕动功能较差，并可明确有无器质性病变。

3. 闪烁扫描技术：糖尿病胃轻瘫有或者没有胃病症状各家说法不一，且有相当一部分患者并没有胃症状或者非常轻微，体格检查也无异常，因此必须加以胃动力检查，目前最可靠的方法是核素胃排空检查，糖尿病性胃轻瘫患者胃半排空时间、胃排空率和迟滞期都明显延长，故本法为胃排空测定的金标准。

4. 胃肠测压技术：主要用于胃肠收缩功能的检测，包括收缩活动发生的时间、收缩强度、收缩频率、收缩的协调性等。

5. 超声检查技术：为无创性检查，患者易于接受，可动态观察液体胃排空、胃蠕动及消化食物通过幽门的情况，能多次重复进行。

6. 胃电图描记技术：对胃动力和胃排空能提供有价值的资料，可作为糖尿病性胃轻瘫的一种重要过筛试验，也能用于促胃动力药物治疗前后的对比。

糖尿病患者，如呕吐宿食、空腹时腹部有振水音，即可疑诊糖尿病性胃轻瘫。胃肠钡餐检查时，钡剂在 4 小时后仍存留 50%，或 6 小时后仍未排空；胃镜检查见胃腔大量宿食潴留均为本症之佐证；核医学相关技术测定胃排空可进一步诊断。应注意与器质性胃潴留鉴别[3][4]。

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糖尿病性胃轻瘫的预防和治疗

对于胃轻瘫目前尚无很好的治疗办法。如能够早期发现并治疗，可改善和逆转胃轻瘫。

1. 根据患者自身的不同特点，做好饮食调节，维持体重和营养平衡，戒烟戒酒。

有恶心、早饱、腹胀和食欲减退的患者应该少吃多餐，进食易消化而营养丰富的食物，可以讲食物研磨成粒状或者进食匀浆食物，以利于消化吸收，避免一次进食太多。更应该避免进食油炸、油煎和不易消化的固体食物。

另外，虽然我们平时建议患者多吃蔬菜，适当选择粗杂粮，来增加日常膳食纤维的摄入，这有助于平稳血糖。但对于胃轻瘫患者，富含膳食纤维的食物并非适宜，这类患者需要控制富含膳食纤维的食物。

由于高纤维、高脂饮食或固体食物会进一步加重胃排空延迟的情况，故胃轻瘫患者原则上应采取低膳食纤维食物。

有严重恶心、呕吐的患者，可补充液体营养液，通过插鼻胃管等补充营养物，如症状仍无改善，则需要经皮内镜空肠或者胃电刺激一接触改善胃轻瘫症状和补充营养。

2. 运动锻炼。

不仅可以增强体质，提高人对疾病的抵抗能力，还可提高工作效率和生活质量，以利于血糖控制和肠胃蠕动，每次运动锻炼一般控制在 20~30 分钟，每日 1~2 次，循序渐进。如快步走、健身操和家务劳动等，还可以进行胃部按摩。

3. 促进胃动力及营养神经的药物应用。

常用的药物有以下几种：

（1）多巴胺D2受体拮抗剂甲氧氯普胺、多潘立酮；

（2）选择性 5-HT4 受体激动剂：莫沙比利、伊托必利、西沙比利；

（3）胃动素受体激动剂：即大环内酯类抗生素如红霉素等；

（4）维生素 B1、甲钴胺等。

4. 胃电刺激治疗。

最近应用电刺激、胃电起搏治疗胃轻瘫已经有许多报道，并且取得了一定的疗效。胃电刺激需要使用电极，在体内胃电刺激是通过腹腔镜将电极直接与神经刺激器连接用点直接刺激胃起搏点的平滑肌，然后纠正胃电节律紊乱。促进胃排空和改善临床症状。

小结

综上所述，糖尿病胃轻瘫是糖尿病十分常见的并发症，但是限于目前的研究水平，对其发病的病理生理和治疗方法的研究还十分有限。

目前虽然大部分患者可以通过现有的治疗方式取得较满意的效果，但大部分患者病情容易反复发作、迁延不愈，需要长期应用药物治疗。

对于重度胃轻瘫的患者，尚缺乏有效的治疗方法，因此积极、有效地治疗糖尿病，是预防糖尿病性胃轻瘫的最佳方法[5][6]。

本文作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰

编辑 | 董玥廷

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