糖尿病足的分类(下):2019年版IWGDF有关糖尿病足指南的学习心得(十二)

11 9月 2019
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十六点五 中山二院糖尿病足中心

2019年版IWGDF有关糖尿病足指南特别推荐的SINBAD系统是指对糖尿病足以下的一些指标进行评价后的分类:Site(位置)、Ischemia(缺血)、Neuropathy(神经病变)、Bacterial infection(细菌感染)、Area(面积)、Depth(深度)。

这个分类系统最大的特点就是系统简单、快速,无需专门的设备,只需进行临床体格检查就可以,而且有比较准确的定义,对于临床医生、护士或者专业团队进行分类时,不易产生歧义,容易保持一致性。由于没有涉及到高档的设备(包括非侵入性灌注措施),因此对于不易获得的的基层医院或者保健机构这种分类系统也是可行的。对于非临床专业的健康专业人员之间,也可以理解临床的描述来进行沟通。最关键的这一分类被一些临床试验证实这种分类可以对于预后有一定的预测作用,有一定的阳性及阴性预告率,具有良好的可靠性。当然,这些证据的质量被认为是中等的。

这个分类系统的关键点在于对于缺血的分类,它主要是以足部有关的脉搏(足背动脉的可以触及否)作为分类的原则,而面积大小以1CM2为界,分为两类。这种分类的具体内容,各位读者可以等到指南的正式版本公布时,就可以看到。

实际上在临床实践中,我们可以看到以1CM2一个标准为界进行分类,可能太过宽泛,由于5CM2,20CM2,40CM2的预后差别很大,同样,由于很多糖尿病足患者都有足背的水肿,因此,也会严重影响足背动脉搏动的触及,还有一些动脉钙化比较严重的病人,足背动脉的波动反而能够触及,但是很多病人微循环并不好。对于创面感染的判断没有严格的定义,容易产生歧义,总的说来,虽然SINBAD分类顾及了糖尿病足创面的各种主要的特点,包括缺血、神经病变、感染、部位等,但是为了照顾基层医院及保健机构的实用性及简洁性,牺牲了对于分类标准的确定性,也不是非常合适。

其实,从目前中国的国情来看,一些比较规范的中心而言,WIFI分类是比较合适的,很多单位都具有经皮氧分压的测定(不过,现在经皮氧分压的测定目前不是非常规范,结果波动性比较大),而对于基层医院,Wagner分级还是比较好的,尤其是在对于大量临床病人的观察,我们发现局部伤口的黑痂形成,再结合足背动脉的触及,实际上是很好的足部是否缺血的评价指标,而Wagner分级的4级、5级都涉及到局部创面缺血的改变,而且同时Wagner分级也基本是症状和体征来确定,尤其可贵的是对于糖尿病足高危足的判断(Wagner分级0级)对于临床预防糖尿病足是非常有效的,这是目前各种常用的糖尿病足分类所缺的,为了能够横向和纵向的比较,Wagner分级还是一个非常好的方法,在没有更好的分类方法出现之前,还是可以继续应用。

回到有关分类重要性的部分,可以看到由于对于糖尿病足的病因及病理生理过程的理解还是不够深入,无法建立非常好的分类体系,等到新的更好的分类出现,也意味着我们对于糖尿病足这个疾病的理解达到了新的高度。

 

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