文章观点：
-
渗液由一些与局部组织协同而促进伤口愈合的成分构成；然而在糖尿病人中，糖尿病及各种并发症可能导致渗出失衡和过多产生，造成愈合延缓或甚至停滞。
-
综合评估是有效伤口诊疗的核心；伤口渗液的颜色、黏稠度和量应该是评估的内容。
-
患者的痛苦和苦恼，例如因为渗液相关因素造成的社交退缩或疼痛，应该在问诊时予以充分了解。
-
伤口管理公司为渗出过多提供了很多的产品选择，但临床实践缺乏循证医学证据。
伤口愈合是一个复杂的过程，过程中真皮和表皮细胞、血细胞和细胞外基质相互作用，且受到生长因子和细胞因子的影响。伤口愈合过程可以分为三个阶段：炎症期、增殖期和重构期。三个阶段并非相互独立，而是共同组成一个动态过程。
渗液主要来自炎症期血清的外渗，含有高的蛋白质内容、急性期含有纤维素和血小板、随着伤口愈合的进展会有淋巴细胞和巨噬细胞参与免疫防御和生长因子促进伤口的愈合。因此，渗液是伤口愈合过程的必要组成，在愈合的炎症期和增生期较多，随着伤口的愈合进展而逐渐减少（White&Harding, 2006）。
湿润度（Moisture）已经被广泛认为是优良伤口愈合环境的必要条件（Winter 1962）。现在已经发展出标准的湿性愈合原则。
本文将重点介绍糖尿病足溃疡（DFUs）渗液过多。同时讨论伤口愈合失调的原因、以及患者和伤口的整体管理。
背景
渗液由很多与局部组织相互协同工作促进愈合的成分构成。然而，糖尿病及其一系列相互影响的并发症会导致渗液失衡和过多，延缓甚至阻止细胞增殖、干扰生长因子供应和含有致害水平的炎症介质和激活的基质金属蛋白酶（Vowden 2004）。
渗液的构成和量都可能给伤口愈合带来挑战。除了损伤伤口床本身和延迟愈合外，过多的、有害渗液亦会损伤伤口周围皮肤，造成周围皮肤破溃和伤口扩大。此外，无法有效地管理过多的渗液会使得DFU病人感染和截肢风险增加、生活质量下降（渗液过多相关的外漏、脏污、不适／疼痛和异味都会给病人造成不良影响）。从医疗卫生效率方面来说，好的渗液管理应该减少敷料更换频率和不必要的临床干预，以此来减少财务和时间成本（WUWHS 2007）。
评估伤口渗液
综合评估是有效伤口诊疗的核心；糖尿病人伤口诊疗的复杂性使其管理需要医生参与，最好由多学科团队进行管理，或能快速获取专家建议和转诊（NICE）。每次就诊时的一般伤口管理均应包含渗液评估，以便发现任何伤口相关的、局部／全身、或心理等造成渗液相关问题的因素。
医护人员应该特别留意观察位于伤口表面、旧的敷料和患者袜子或鞋内的渗液。渗液的颜色、黏稠度和量应该是渗液评估的要点。患者的痛苦和苦恼，例如因为渗液相关因素造成的社交退缩或疼痛，应该在问诊时予以充分了解（White&Cutting 2006）。
渗液黏稠度和颜色
正常的伤口渗液通常为浆液性、稀薄、水样、透亮或草黄色。颜色或黏稠度的变化可能表明病理过程，如下：
-
浆液脓性（稠厚、呈现微黄或奶油色）或脓性（黄色、浅灰色或绿色）。
-
粘稠的和黏的红色或褐色渗出表明毛细血管损伤和感染的发生。
渗液量
渗液的量不仅是伤口状况的线索，也是制定伤口诊疗计划时需要考虑的重要因素。慢性伤口中炎症反应的改变，加上细菌对血管扩张的效应，导致血管通透性和外渗液体的增加。
中度渗出的伤口床和组织上有肉眼可见的渗液，敷料可见印迹，但没有穿透（Strike-through）。重度渗出的伤口在移除敷料时可见自由流动的液体，传统敷料在很短时间内即可见渗液穿透。
患者因素
众所周知糖足伤口不仅难以治疗，而且会显著降低患者的生活质量。Goodridge等的研究（2006）显示正在接受治疗的足溃疡患者的健康评分显著低于溃疡愈合个体。接受Cardiff伤口影响（生活质量）问卷调查的患者均表达的了针对其伤口的绝望和焦虑的情感（Price&Harding 2004）。患者可能会失去自信，担心异味会影响别人和被他人察觉，因此导致自我隔离。当制定计划时应考虑并解决这些因素。
有效管理过多渗液
伤口的特征和患者的需求应该是选择适宜治疗策略的指引。对患者进行全面的管理非常重要；须使渗液回到正常水平，当患者有很多潜在合并症，而医生仅仅关注伤口本身时，伤口愈合是无法达成的。
当评估表明感染可能是渗液过多的原因时，须对潜在的感染原因进行认真判别和治疗。其他可能造成渗液增多的原因包括增加毛细血管渗漏的疾病（如心衰、肾脏疾病、淋巴疾病）， 这些疾病会降低人体下肢液体回流的能力（Romanelli 2010）。因此，应由具有适宜专业技能的医师对患者进行全面的医学评估以优化患者的整体健康和愈合能力。
敷料
敷料应根据患者和伤口进行个体化选择。仔细检查换下来的敷料能帮助我们评估目前的敷料方案是否适宜、是否能应对当前的渗液水平（需要考虑使用的时间）。
大量的敷料可供选择用于DFUs，很多仅是公司庞大伤口产品组合的一部分，但真对特定敷料用于DFUs的随机对照研究证据非常稀少（Dumville 2013）。临床研究常将愈合作为主要终点，而不是渗液管理。来自Cochrane伤口组和一个大型健康技术评估的真对泡沫和藻酸盐敷料用于DFUs的系统综述（Jeffcoate 2009）显示不同类型敷料在溃疡愈合方面没有显著差异，因此需要临床医护人员根据自己的临床专业知识来理解伤口管理原则。
Dumville等承认目前没有证据支持泡沫敷料相比其他类型的敷料能更有效地治愈DFUs。因此，他们建议决策者可能希望考虑其他因素例如敷料成本和每种敷料的伤口管理特性（如渗液管理）。仅靠敷料并不能治愈伤口，然而选择适宜的敷料可以解决一个或多个局部愈合障碍而使得伤口从慢性停滞状态走向愈合。
此外，当用于足部时，敷料必须能够耐受行走造成的剪切力和摩擦而不会松脱或起皱，这些问题在足底伤口中常见（图3）。所选择的敷料还应该能很好地配合袜子、鞋子或减压器械（例如矫形器、术后鞋或足跟石膏、全接触石膏），因此不会造成新的压力点。还应考虑当用于高度渗出的伤口时，所用敷料是否足以应对，因为渗液饱和穿透敷料不仅会脏污袜子和鞋子，还会脏污减压器械，需要更多的时间和财物成本来进行更换。
选择适宜的敷料
敷料可以通过以下方式来管理渗液：吸收、形成凝胶、渗液通过芯吸作用进入敷料上层而远离皮肤。敷料的这些作用受到渗液黏稠度的影响。
例如，泡沫敷料可以吸收渗液，但用于足底时会受到较大压力，须确保渗液不会被重新释放至伤口表面。很多泡沫敷料都有特殊构造（如多层或3D结构）确保被吸收的渗液被锁定在敷料内，且敷料在吸收水分后会扩张而更加贴合伤口床。泡沫敷料常由表面疏水（放黏连）材料、吸收核心和“透气”的背衬组成，吸收的渗液会以水蒸气的形式蒸发，加强了其渗液管理能力。
藻酸盐敷料在接触渗液后会形成凝胶，能够应对中至重度渗出伤口。常见的藻酸盐敷料包括藻酸钙（如Sorban，德湿康）、藻酸钠钙（如Kaltosat、Biatain）、含银藻酸盐（如Biatain银）。此外，藻酸盐还能与其他材料结合，如增加二层纤维素吸收层以增加吸收能力、加入木炭来控制异味等。形态可包括片装、条带状等以应对不同伤口形状。
如果伤口位置适合，超级吸收敷料可以发挥有益的作用。纤维素和成胶制剂的结合在提供出色的吸收能力的同时，可以将细菌吸收并结合在内层，并控制渗漏和异味（如Sorbion sachet S）。超级吸收敷料可以作为一层或二层敷料，具有很好的芯吸作用，将渗液从伤口有效清除，且在压力下仍然表现很好（如KerraMax care）。然而，边缘密封的敷料无法进行切割来适应难以应对的解剖部位，而足部伤口常有此种要求。高吸收内核和可“呼吸”背衬的结合可以通过水分蒸发来避免周围组织浸渍（如Eclypse, Tielle）。
伤口周围组织护理
当渗液量较高时，可能需要使用屏障膜或喷剂对周围皮肤进行保护，例如Cavilon。这些产品应该是无酒精的、且能够很快干燥而在伤口周围皮肤形成可透气的保护膜，从而对暴露的渗液形成保护，如果使用正确，应该可以防止周围皮肤浸渍和破溃。
负压伤口治疗
负压伤口治疗（NPWT）设计用于改善组织灌注、减少水肿和促进肉芽组织形成（Topaz 2012），但其也可以清除大量的渗液和感染物质，将其安全存储于储液罐中。市场在用NPWT系统很多，主要包括KCI、施乐辉等。值得注意的是，在足部伤口使用NPWT是，足趾和肌腱部位的密封需要练习以及对足部机械力学的了解，方能有效固定。
结论
重度渗出的糖足溃疡和外科伤口给医护人员和患者造成了巨大调整。伤口产品公司提供了大量的产品选择。然而，目前仍然缺乏好的临床试验证据支持循证临床实践，不过各大厂家都在不断地完善证据和支持临床指南的制定。
管理渗液和其相关的生活质量问题是制定糖足溃疡治疗计划时需要考虑的诸多重要事项之一。治疗过程中须对伤口的愈合进展进行监测，临床医护人员对伤口病因和相关促进愈合的技术需要有很好的理解和掌握。
原文：Diabetic Foot Canada Vol 2 No 3 2014
声明：本文转载仅作分享。谢谢！
