前言
渗出物在伤口愈合中起着关键作用。然而，当渗出物的量、组成、产生的部位出现问题时，是会造成创面延迟愈合的。因此，对渗出物进行有效的评估和管理是确保伤口及时愈合且无并发症的关键。
世界伤口愈合联合会（WUWHS，以下简称“联合会”）自2007年发布渗出物管理指南以来，对渗出物和愈合的理解不断加深。同时，一些新的治疗方法已经出现，其他治疗方法的作用也得到了发展。
联合会认识到临床需要更多的、最新的指导意见，在2018年6月一个国际专家组会议上，我们产生了更新这一共识文件的想法，随后由核心专家工作组和审查小组进行了广泛审查。
这一新的共识文件提供了清晰、实用的指导，将帮助临床医生有效地评估和管理渗出物，以防止与渗出物相关的并发症，并改善患者的预后。
Keith Harding
Chair, Expert Working Group
（专家工作组主席）
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伤口渗出物的作用和组成
伤口渗出物是创面愈合过程中一个自然的且必不可少的部分（Lloyd Jones，2014）。然而，如果渗出物过度产生，或组成成分有问题，又或是它们出现在了错误的位置，则可能对伤口愈合产生不利影响（Moore&Strap,2015）。
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伤口渗出物的定义
伤口渗出物的非正式术语包括“伤口液体”或“伤口渗液”（WUWHS, 2007）。参考2007版的共识文件，我们认为可以将渗出物定义为：“渗出物质，尤其是那些可以进入表面损伤或炎症区域的、由血清，纤维蛋白和白细胞组成的物质。（Merriam-Webster Dictionary, 2018）。
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伤口渗出物的重要性
在那些通过自然过程愈合的伤口中，渗出物主要通过以下方式支持愈合过程：
提供湿性愈合环境。
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使免疫介质和生长因子在伤口床上扩散。
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作为组织修复细胞在伤口床上迁移的媒介。
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为细胞代谢提供必需的营养素。
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促进无生组织或受损组织与创面分离（自溶）（Cutting，2003；WUWHS，2007）。
湿性环境下的伤口愈合得比干燥结痂的伤口快（Winter, 1962）。事实上，湿性伤口的愈合速度是干性伤口的2-3倍（Swezey, 2014）。
渗出物是伤口愈合的一个正常组成部分；然而，当渗出物的量、组成或产生的部位出现问题时，是会造成问题的。临床医生需要能够清楚地识别什么时候渗出液有副作用。
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伤口渗出物的组成
伤口渗出液来源于血液，因此含有多种成分（表1）（Trengove et al, 1996; White & Cutting 2006）。它还含有代谢产物、微生物，还含有伤口腐肉和失活组织碎片（White & Cutting, 2006）。
如果伤口与尿或胃肠道相连，即包括尿或肠瘘，伤口的渗出液可能包括尿或胃肠道内容物，如胃液或粪便以及与之相关的微生物。
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正常愈合伤口及难愈合伤口中的渗出物
比较正常愈合伤口和难愈合伤口渗出物的成分，发现了一些有趣的差异，这可能有助于解释为什么慢性伤口会愈合缓慢（表2）。例如，难愈合的伤口有更高水平的炎性分子，它们刺激降解蛋白质的酶（蛋白酶）的产生。蛋白酶（人类和微生物）水平的升高通过降解生长因子、阻碍细胞增殖和迁移以及破坏新形成的细胞外基质来干扰愈合过程（Gibson et al, 2009）。
基质金属蛋白酶（MMPs）由巨噬细胞、内皮细胞和表皮细胞分泌，作用是降解蛋白质，包括细胞外基质中的蛋白质。
**创面渗出液刺激成纤维细胞增殖的能力。
难愈合和愈合伤口渗出物的生化成分的差异，指出了伤口慢性化的可能原因，也指出了可以给予针对性刺激、干预治疗的潜在目标。
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伤口渗出物的形成
伤口渗出物来源于在人体组织细胞间的空隙（间质）中发现的组织液。组织液是由毛细血管中的血液形成的，其成分与血浆相似（Kiang et al, 2017）。组织液是细胞营养、信号分子和代谢产物的运输介质（Kiang et al, 2017）。当它漏入伤口腔时，就形成了伤口渗出物的基础。
了解伤口渗出物产生的过程将使临床医生能够考虑所有可能的原因，并在渗出物干扰伤口愈合时计划适当的干预措施。
组织液平衡
为了防止组织内积液和维持体内平衡，需要一种组织液排出和循环的机制。直到最近，人们还认为大约90%的组织液被重新吸收到毛细血管中，正如E.H.Starling的重新吸收原理所描述的那样（Starling, 1896）。剩下的10%被认为通过淋巴管回流到血液中（Ganong, 2005）。
然而，最近的研究表明，淋巴系统在维持液体循环方面的作用比以前想象的更为突出。现在可以理解，在大多数组织中，在正常情况下，组织液没有被再吸收到毛细血管中（Mortimer &Rockson, 2014）。组织液（每天约8升）被淋巴系统吸收，在那里它变成淋巴，并最终返回中央循环系统（Levick& Michel, 2010; Mortimer &Rockson, 2014）。
影响组织液水平的因素
身体中组织液量的多少，受多种因素相互作用控制，包括控制组织液形成的因素（方框1）和控制淋巴回流的因素。
如果组织液的产生率高于淋巴系统的回流能力，例如由于组织液形成率高和/或淋巴回流量减少，则会导致组织水肿（Mortimer &Rockson, 2014）。如果伤口出现在受此类影响的区域，则从伤口排出的组织液的量将会增加。
任何导致伤口组织中组织液增加的因素都会导致伤口表面渗出物量的增加。
炎症在渗出物生成中的作用
伤口愈合过程大概分为四个相互重叠阶段：止血期、炎性反应期、增殖期和重塑期（Velnar et al, 2009）。总的来说，渗出物的产生在炎性反应期最高，随着愈合的进展而减少（Schultz et al, 2011）。
伤口形成过程引发的炎症过程会释放出一系列物质（介质和酶），除其他影响外，这些物质会增加组织液的产生，从而促进伤口渗出物的形成（Scallan et al, 2010）（图1）。
炎症导致毛细血管通透性增加
值得注意的是炎性反应期中毛细血管通透性的增加。形成毛细血管壁的细胞（内皮细胞）和毛细血管中富含碳水化合物的多孔内衬之间的紧密连接在调节水分、蛋白质和细胞释放到周围组织中具有重要作用。炎性介质会分解将内皮细胞紧紧地结合在一起的蛋白质，并破坏内皮层，使水分、蛋白质和细胞更容易滤出。（Lipowsky et al, 2011; Schött et al, 2016; Reglero-Real, 2016）。
在无法愈合的伤口中，加剧和持续的炎性反应可能导致渗出物生成增加。这可能与伤口感染和/或细菌生物膜的存在有关（Schultz et al, 2011; Percival, 2017）。
渗出物形成的其他机制
虽然在创面中发现的液体通常被称为渗出物，因为它的蛋白质和细胞含量很高，但它也可能含有漏出液，一种低蛋白的血液滤液。（表3）在某些条件下进行渗出液和漏出液的鉴别试验，例如胸腔积液和腹水，可以帮助确定可能的原因（Kopcinovic&Culej, 2014）。虽然这种测试不用于伤口管理，但了解伤口渗出物可能包括渗出液和漏出液，有助于临床医师确定伤口渗出物增加的原因，从而确定并实施适当的管理。
在合并有毛细血管流体静压升高（如静脉淤滞）或毛细血管胶体渗透压降低（如营养不良）的患者中，伤口渗出物水平的升高可由较高的渗出率造成的。
正常渗出率是多少？
学界研究测量渗出物的产生使用了不同的研究方法，有时使用组合测量方式（表4）。其中按敷料重量变化测量的方法，研究结果可能被低估，因为忽略了从敷料表面蒸发的水汽的重量。
虽然很明显渗出物过多或不足都会导致愈合延迟，但目前并没有国际公认的标准方法来测量渗出物生成率，也没有公认的“正常”率。
原文来自世界伤口愈合联合会（WUWHS）共识文件：
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management
Wounds International, 2019
转载自：FOUYOU华阳医疗
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