伤口清创流程

03 9月 2019
Author :  

慢伤前沿 中诺医疗

 

背景

  • 坏死组织作为肉芽生长、伤口收缩和再上皮化的物理障碍,会妨碍伤口的愈合,此外因为其能够“窝藏”细菌而有可能导致伤口感染【1】;

  • 伤口床的失活组织越多,对于深层组织的损伤越严重,伤口闭合所需的时间越长;

  • 组织死亡后,其颜色、黏稠度和粘附性会发生改变,下表描述了纤维蛋白(Fibrin)、腐肉(Slough)和焦痂(Eschar)等失活组织的特点:从伤口去除坏死和失活组织的方法是清创。下表描述了不同类型的清创方法并提供了例子【1】:

    o   清创方法的选择有赖于多种因素,包括:

    • 医护人员的能力和医用材料的可及性;

    • 伤口病人的整体健康情况和伤口的愈合能力;

    • 伤口和伤口组织的特点;

    • 伤口相关疼痛是否存在;

    • 所需的清创速度和组织选择性;

    • 清创技术的相关成本;

    • 伤口感染是否存在,例如当存在未被充分治疗或治疗效果不佳的进展性蜂窝织炎/败血症时,不应进行清创。

    o   下表列出了每种清创方法的优点/缺点【2】:o   存在的失活组织类型能够帮助我们判断伤口愈合所处的阶段,进而可以帮助指导选择治疗方法。红/黄/黑(RYB)系统很好地表现了这一点【2】:

    o   清创策略通常会同时包含一种以上的清创方法,例如保守锐器清创加自溶性清创;

    o   在开始任何形式的清创之前,必须对患者和其伤口的“愈合能力”进行评估(详见“决定愈合能力的工具”):

    • “可愈合”伤口中的失活组织、污染物或感染组织必须被清除以允许伤口愈合;如果伤口表现为足跟处干燥、稳定的焦痂,则需让其干燥后自我脱落,如以“维持”方式治疗;

    • 对“维持”伤口的适宜清创可以将其转入伤口愈合的炎症期,从而让其以更加有序的方式进行愈合;

    • “不可愈合”伤口只有在必要的情况下才可以清除失活组织(由训练有素的医护人员如伤口专家、ET护士进行)以管理细菌负荷、渗液、和/或异味;激进的清创至出血组织属于禁忌;

    • 下述“不可愈合”伤口不应被清创【3】:

    • 周围动脉疾病患者的动脉性伤口(稳定干性坏疽或干性缺血性伤口);

    • 有出血风险的伤口

    • 恶性或炎性伤口

    • 动脉循环障碍患者的下肢压力性溃疡

    • 姑息患者之伤口

    • 对于证据支持的中至重度动脉功能不全(例如ABI<0.6或>1.2)的患者的伤口,可以谨慎清创

    o   为了评价清创的有效性,须观察【1】:

    • 失活组织量的减少,可通过线性测量、照相、和/或计算组织覆盖伤口床之比例来衡量,例如:

    • 肉眼已不可见

    • 失活组织占伤口床比例<25%

    • 失活组织占伤口床比例25%-50%

    • 失活组织占伤口床比例50%-75%

    • 失活组织占伤口床比例75%-100%

    • 失活组织类型的改变,例如:随着失活组织水分的增加,其外观变化呈现为干燥-湿软-软-粘液状,颜色可从黑色/褐色变为黄色/黄褐色

    • 失活组织粘附性的改变,例如随着清创的开展,失活组织的粘附力会下降

     

    适用范围:本指南/流程旨在供一线医护人员使用,辅助其对伤口的评估和管理。

     

    流程

    注:清创是伤口整体管理的一部分。

     

    评估

    1. 审查患者病历,确认下列信息,因其可以帮助你确定患者和其伤口是否适宜清创,且能够帮助你对评估/清创/敷料更换所需的物料进行计划:

      a)      愈合能力

      b)      是否存在清创注意事项、禁忌症、适应症

      c)      伤口的大小、位置和特点等信息

      d)      伤口疼痛史

      e)      当前伤口感染、治疗和反应

    2. 当前伤口诊疗计划和措施

     

    计划

    1. 预期结果

      a)      患者及其监护人/照护人员的信息,如果需要清创则选择最适宜的清创方法、及伤口敷料

      b)      所获得的信息将帮助我们确定清创的效果,例如失活组织的量是否减少、失活组织类型是否变化、失活组织的粘附力是否下降

      c)      注册护理人员,协同患者及其照护人员和其他所涉学科人员,能够使用评估信息来启动/修改和执行适宜的、以患者为中心的多学科诊疗计划,包括为诊疗人员提供清洗的方向和指导

    2. 向患者和/或其照护人员解释流程和目的,并获得书面/口头同意

    3. 评估术前疼痛药物的需要,因为换药和或清创可能会产生疼痛。如果需要,在开始换药/清创术前,须给予足够的时间使药效达到最大值

     

    执行

    1. 保护患者隐私,确保其处于舒适的体位以辅助伤口的评估和开展清创和换药

    2. 洗手,准备评估工具和所需的清创和伤口敷料等

    3. 如果患者卧床,抬高床面至舒适的位置以方便伤口评估和治疗

    4. 确保足够的照明

    5. 穿戴干净的手套和个人防护器材,例如手术衣、眼镜和/或口罩

    6. 揭除伤口敷料,仔细观察其外观和渗液印记,评估异味

    7. 根据机构规定丢弃已用敷料和脏的手套

    8. 洗手,换新手套,使用30cc注射器和18G造影管,用生理盐水冲洗伤口。造影管/导管头距离伤口床3-5cm,加压冲洗去除疏松失活组织

    9. 使用14Fr直导管冲洗窦道和大的潜行

    10. 用纱布轻拍打伤口床至干,并擦干伤口周围皮肤

    11. 使用NPUAP PUSH 3.0评估伤口

    12. 基于伤口评估、患者病历和与患者及其监护人/照护人员的讨论,确定清创是否适宜,并选择最适宜的清创类型执行。下述算法有助于你决策和选择适宜的清创类型:

      13. 为了确定是否“维持”清创适用,且如果是,哪种类型的清创最为适宜,可以考虑使用下述算法【5】:

      执行-酶清创

      1.  确认医生医嘱

      2.  在使用酶制剂前须用手术刀对硬的焦痂(如果有)进行交叉划线

      3.  使用棉签将酶软膏涂抹覆盖失活组织。或者,将酶软膏涂抹于纱布敷料上,然后覆盖伤口表面。注意:所用纱布敷料必须浸湿,因为酶制剂发挥作用需要湿性环境。

      4. 使用适宜的二层敷料固定。注意:酶清创通常需要每天换药1-3次,因此使用高级二层敷料如泡沫敷料,并不适宜。

       

      执行-自溶性清创,透明膜敷料

      1. 为了保护伤口周围皮肤免受渗液损伤,可使用皮肤屏障产品。

      2. 在使用透明膜敷料覆盖伤口表面之前,可以先使用非粘连敷料覆盖,以防止透明膜敷料与伤口床粘连。

      3. 使用透明膜敷料覆盖伤口。

      4.  敷料更换频率需基于伤口渗出量来决定,例如我们需要让伤口表面保持潮湿,但不能让敷料渗漏或脱落。

       

      执行-自溶性清创,水胶体或片状水凝胶敷料

      1. 为了保护伤口周围皮肤免受渗液损伤,可使用皮肤屏障产品。

      2. 根据厂家使用说明使用水胶体或水凝胶敷料。注意:如果伤口渗出少,可以使用水凝胶或水胶体覆盖伤口床增加湿度。如果伤口为中度渗出,可以使用高渗性敷料来增加湿度(注意:高渗性敷料和凝胶能导致痛感,如果出现,须马上停止)。

      3. 有些情况下可以使用透明膜敷料在水胶体敷料边缘加固,或整体覆盖水胶体敷料以增加其密封性。

      4. 敷料更换频率需基于伤口渗出量来决定,例如我们需要让伤口表面保持潮湿,但不能让敷料渗漏或脱落。

       

      评价

      1. 预期之外的结果:

        a)      伤口出现无法控制的出血

        b)      疼痛控制不佳

        c)      伤口床失活组织增加和/或失活组织类型或粘附力没有发生预期变化

      2. 至少每周使用NPUAP PUSH 3.0对伤口再评估以确保清创的有效性、以及接下来的清创有效、以及确定是否需要进行重复清创或使用其他清创方法,例如:

        a)      坏死组织量应该减少

        b)      坏死组织粘附力应该降低

        c)      坏死组织的类型和颜色应该改变

       

      参考文献:

      1. Bates-Jensen BM, Apeles NCR. Management of necrotic tissue. In: Sussman C, Bates-Jensen B., eds. Wound Care: A collaborative practice manual for health professionals. Third Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1997:197-214. 

      2. Krasner D. Wound care: how to use the red-yellow-black system. Am J Nurs. 1995:95(5):44–47. 

      3. Signe-Picard C, Cerdan, MI, Naggara C, et al. Flammacérium in the formation and stabilization of eschar in chronic wounds. Journal of Wound Care. 210;19(9):369-378. 

      4. Sibbald RG, Williamson D, Orsted H, et al. Preparing the wound bed – debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 2000;46(11):14-35. 

      5. Falanga, V, et al. Maintenance debridement in the treatment of difficult-to-heal chronic wounds. Recommendations of an expert panel. OWM Supplement. June 2008:1-15. 

      文章来源:慢伤前沿

     

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