（5）糖尿病足血管介入治疗与创面处理的关系？

我们认为单纯的血管介入治疗是不能取代糖尿病足创面处理的，“扫帚不到，灰尘不会自己跑掉”，因此，在糖尿病足治疗过程中，血管介入治疗与创面处理有非常密切的关系。

首先是对于一些轻度、甚至中度缺血的糖尿病足创面，不进行血管介入治疗，良好的创面处理，也有可能完全愈合。但是对于肾功能已经受损而又有一定程度血管病变的病人，是冒着肾脏受损的风险进行血管介入治疗，还是冒着创面长期不愈合导致的肾脏受损，就很难权衡。不同的医生对这个问题有不同的理解，采取不同的方案，都有获得成功的病例，也有不成功的病例，真是“如人饮水，冷暖自知”，什么时候能有结论，还需要等待。

其次，是应该先进行介入手术，还是先处理创面，对于这个类似于“母亲和媳妇都掉到河里，先救谁”的两难问题，也是不同的医生有不同的回答。我们的回答是：对于单纯的干性坏疽，先进行介入手术，对于干湿混合坏疽，先进行创面处理，稳定创面后，再进行介入治疗。由于中国南方尤其是广东地区，长期湿热，单纯的干性坏疽的糖尿病足是很少见的，因此，一般是先进行创面处理，加用含碘敷料换药，使局部炎症反应下降，实际上创面干燥往往是炎症反应下降的标志，也是需要进行介入手术的标志，在这个时候进行介入治疗能够取得比较好的效果。如果用含碘敷料换药后，伤口不干燥，反而出现新生肉芽，往往意味着创面不是很缺血，可以先不考虑介入手术。但是，如果发现切开伤口后出现缺血的改变，不要随意扩创，很可能导致更大范围的干性坏疽（俗话说：切到那里，黑到那里），最好是等待做完介入手术后，再进行进一步清创。

从理论讲，血管介入治疗是创面处理的基础，但是，糖尿病足的病因往往是综合性的，血管病变并不一定糖尿病足唯一的病因，由于糖尿病神经病变及长期皮肤组织中葡萄糖水平升高而导致皮肤组织微环境发生改变，引起的皮肤组织的再生能力及抵抗力的下降，都是一些慢性因素，不会因为局部组织供血改善而迅速发生变化；另一方面，目前的血管介入治疗并不能解决糖尿病外周血管病变全部问题，尤其是对微循环的作用不确定，因此，血管介入治疗和创面愈合的关系真是一言难尽啊。

（6）缺血性的糖尿病足病人不能进行血管介入治疗，或者没有条件进行血管介入治疗，是否只能截肢？

经过临床医护人员不懈的努力，对于大部分糖尿病足病人（不包括有血管炎、血管畸形等特殊的血管病变病人）对这个问题的回答是否认的，实际上，应用内科治疗，尤其是抗血小板药物，加恰当的创面处理，有些病人可以等待由于抗血小板药物促进的侧枝循环的作用而慢慢增加的血运得以使创面愈合，这种作用虽然比较慢，但如果能够控制局部创面的细菌负荷，减少炎症因子的产生和扩散，有些病人是可以“等血来”的，因此，不要轻言足部供血不足（或者创面供血不足）就放弃，直接采取截肢的方法。

总之，虽然糖尿病外周血管病变肯定是糖尿病足的重要病因，但是具体到外周血管病变和创面的愈合之间的关系非常微妙，不一定是目前认为的点对点的关系，其中的影响因素和关系，很值得慢慢玩味。