前 言
我国已进入老龄化社会。2022 年 8 月民政部发布的《2021 年民政事业发展统计公报》显示，截至2021年底，全国60周岁及以上老年人口2.67亿，占总人口的 18.9%，其中 65 周岁及以上老年人口2.01亿，占总人口的14.2%［1］ 。按照国际惯例，65周岁及以上的人群定义为老年人，而年龄≥65周岁的糖尿病患者被定义为老年糖尿病患者［2］ ，包括65岁以前和65岁及以后诊断糖尿病的老年人。随着我国老龄化的加剧以及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范。
国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中强调，到2025年，糖尿病患者管理人数将达到 4 000 万人，糖尿病患者规范管理率需达到70%［3］ 。尽管糖尿病诊疗的一般性原则可能适用于老年患者，但老年糖尿病患者具有并发症和（或）合并症多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面也有其特殊性。因此，亟待对老年糖尿病患者的诊治管理进行规范和细化指导，以改善老年糖尿病患者的临床预后。国际糖尿病联盟、美国糖尿病学会和美国内分泌学会三个权威机构先后发布了有关老年糖尿病的指南或共识，对我国老年糖尿病的临床诊治具有一定的借鉴意义。2021年国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织国内糖尿病学、内分泌学、老年医学及相关领域专家共同撰写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）》［4］ 。2022年中国老年医学学会、中国老年保健医学研究会组织专家编写了《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》［5］ 。上述指南对我国老年糖尿病的规范诊治均起了重要的推动作用。
近三年来，老年糖尿病领域持续涌现出大量的研究成果，加之新的控制糖尿病及其并发症的药物不断问世，其相关临床研究证据也不断累积丰富。因此，指南编写专家委员会对《中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）》进行了更新，组织编写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》。
新版指南延续了 2021 年版指南的主要宗旨，尽可能详尽地讨论与老年糖尿病相关的问题，着重关注对患者整体健康状态和生活质量影响明显且有别于一般成人糖尿病患者的情况，包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、老年糖尿病的临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危险因素管理、急慢性并发症管理等，对老年糖尿病患者存在的共患疾病及处于特殊情况的管理进行了深入的讨论。强调老年糖尿病患者异质性大，需要采取分层和高度个体化的管理策略。此版指南也延续了 2021年版指南提出的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”。在新版指南更新中，指南编写专家委员会对近三年老年糖尿病领域的证据进行了检索和整理，尤其关注了来自我国老年糖尿病人群的证据。新版指南对健康综合评估提供了具体的量表，临床操作性更强；针对存在不同并发症和（或）合并症及相关风险的老年糖尿病人群推荐了不同的降糖药物治疗路径，进一步体现了以临床结局为导向的综合血糖管理理念；在并发症，尤其是ASCVD的危险因素管理方面，也依据最新的临床证据对管理目标进行了调整。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》的发布旨在基于最新循证证据的基础上，指导和帮助临床医师对国内老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。
编写说明
近年来，糖尿病领域的新药不断问世，其相关临床研究证据进一步丰富，既往的指南和共识已经不能满足目前临床诊治的需求。2021年指南编写专家委员会在整合当时国内外老年糖尿病领域最新证据的基础上结合中国临床实践编写了中国第一部老年糖尿病指南，即《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》。指南获得了广泛关注，年度阅读量已超过16万次，受到业内广泛赞誉。
自 2021 年版指南发布至今，老年糖尿病领域相关研究及临床证据进一步累积。因此，指南编写专家委员会组织多学科专家对《中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）》进行更新，编写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）》。指南英文文献的检索仍以 Pubmed、Web of Science、Scopus、Ovid、 Cochrane Library 数据库及英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and ClinicalExcellence，NICE）、加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC） 、苏格兰学院间指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、Joanna Briggs Institute（JBI）图书馆、英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ）最佳临床实践等指南库为基础；中文文献检索以中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据、维普中文科技收录文献为基础。文献纳入标准为：（1）老年患者，年龄≥65岁；（2）文献研究类型为临床指南、系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究及专家共识等。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》将证据级别分为A、B、C。证据级别A：证据基于多项随机对照试验或Meta分析。证据级别B：证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照试验。证据级别 C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。由指南执笔组成员向专家组成员陈述每条推荐意见，展示相关证据且阐明其质量等级，专家组成员对文献和证据进行确认。参与讨论和最终意见形成的专家组成员均签署利益冲突声明。参考相关临床指南制定基本规范撰写形成全文。
第一章 老年糖尿病及其并发症的流行病学
糖尿病的患病率随着年龄增大而增加，具有增龄效应［6］ 。2019年的国际糖尿病联盟数据显示，中国≥65 岁的老年糖尿病患者数量约为 3 550 万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈现上升趋势［7］ 。2020 年发表的一项关于中国大陆人群的大型横断面研究结果显示，依据美国糖尿病学会2018年糖尿病诊断标准，60~69岁糖尿病患病率为28.8%，糖尿病前期患病率为 47.8%，在≥70 岁的人群中糖尿病患病率为 31.8%，糖尿病前期的患病率为 47.6%；与其他年龄段相比，60 岁以上年龄段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性别方面，老年女性糖尿病患病率高于男性［8］ 。
老年糖尿病并发症的确切发生率尚无高质量数据。糖尿病与缺血性心脏病、卒中、慢性肝病、肿瘤、女性慢性泌尿生殖系统疾病等死亡风险相关［9］ ，老年糖尿病患者的死亡率明显高于未患糖尿病的老年人［10］ 。
老年人是多种慢性疾病的易发人群，老年T2DM 患者合并高血压和（或）血脂异常的比例高达79%［11］ 。制定临床诊疗方案时，应进行充分地评估，争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害，延缓老年糖尿病患者的病程进展，全面改善其生活质量。
第二章 老年糖尿病的诊断、分型及特点
要点提示
- 采用世界卫生组织（1999 年）糖尿病诊断标准。（A）
- 老年糖尿病分为 1 型糖尿病、2型糖尿病和特殊类型糖尿病。（A）
- 老年糖尿病具有其自身特点，包括症状不典型、并发症和（或）合并症多等。（B）
- 建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤相关筛查。（C）
一、老年糖尿病的诊断
采 用 世 界 卫 生 组 织 （World Health Organization，WHO）1999 年的糖尿病诊断标准，即根据空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）75 g 葡萄糖负荷后 2 h 血糖作为糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。
老年糖尿病的诊断标准为：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L；或空腹静脉血浆葡萄糖>7.0 mmol;或葡萄糖负荷后2 h静脉血浆葡萄糖>11.1 mmol。无糖尿病典型症状者,需改日复查确认(表1)。2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白(glycatedhemoglobin A.,HbA.)>6.5%作为糖尿病的诊断切点[12]。国内采用标准化检测方法且有严格质量控制实验室检测的 HbA,也可以作为糖尿病的诊断指标。但是,镰状细胞病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、血液透析、近期失血或输血,以及促红细胞生成素治疗等情况下,只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病,而不能采用 HbA[13]。在我国人群中发现,年龄与 HbA,水平相关[14-15]。
二、老年糖尿病的分型及特点
老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病患者。老年糖尿病患者 以 T2DM 为 主 ，也 包 含 1 型 糖 尿 病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和其他类型糖尿病。老年人中新发 T1DM少见，多为隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），或是65岁以前诊断的T1DM进入老年阶段。
本指南分型根据WHO 1999年糖尿病病因学分型体系，将老年糖尿病分为T1DM、T2DM和特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物或化学物质所致的糖尿病等）。老年人群是恶性肿瘤的高发人群，随着免疫检查点抑制剂的使用，免疫检查点抑制剂相关糖尿病被报道［16］ ，此类糖尿病目前建议归类到特殊类型糖尿病中的药物所致糖尿病。
近年来，不断有学者提出新的糖尿病分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖尿病患者的分型虽然重要，但更应关注老年糖尿病患者的特殊性。多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的“三多一少”（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）症状；老年糖尿病患者合并症、并发症较多，甚至以并发症或合并症为首发表现。由于糖尿病和多种恶性肿瘤相关，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量减低或糖尿病）［17‑18］ ，建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤筛查。
第三章 老年糖尿病的三级预防
一、一级预防针对有糖尿病危险因素的老年人，目标是降低糖尿病的发生率。增龄是糖尿病发生的危险因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群。在老年人群，尤其是糖尿病前期人群中，开展健康教育，通过传递健康知识、改进生活方式（如合理膳食、适宜的运动等）以降低罹患糖尿病的风险。此外，有必要对老年人进行血糖与 HbA1c的筛查，加强对老年人群的心血管危险因素管理（如戒烟、限酒、控制血压和血脂等），并对于使用他汀类药物的老年患者定期进行监测血糖［19］ 。
二、二级预防
针对已患糖尿病的老年人，目标是降低糖尿病并发症的发生。对老年糖尿病患者应尽早诊断，在诊断时即应进行全面的并发症筛查及重要脏器功能评估，指导生活方式干预并结合患者情况进行合理的治疗，以减少并发症的发生。
三、三级预防
针对有糖尿病并发症的老年人，目标是降低患者致残率和死亡率，提高生活质量。对已出现并发症的老年糖尿病患者应采取及时有效的综合治疗措施，多学科联合管理，阻止或延缓糖尿病并发症的进展，降低老年患者致残率和死亡率，改善其生命质量。
第四章 老年糖尿病患者的健康状态综合评估
老年综合评估（comprehensive geriatric assessment， CGA）是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。目前国内普遍应用的CGA量表包括：中国老年人健康综合功能评价量表［20］ 、《中国健康老年人标准》评估量表［21］ 和老年健康功能多维评定量表［22］ 。
要点提示
- 依托多学科团队对老年糖尿病患者进行老年综合评估。（A）
- 根据评估结果，把老年糖尿病患者的健康状态分 为 良 好（Group 1）、中 等（Group 2）、差（Group 3）3个等级。（A）
- 依据健康状态分层制定个体化的综合治疗、护理及康复策略。（A）
老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，以多学科团队为依托，在临床医师、营养师、康复治疗师和护士等的相互协作下，对患者的各方面情况进行综合评估，进而制定个体化且可长期坚持的方案。
对老年糖尿病患者的健康状态，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活动 能 力（instrumental activities of daily living， IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等多方面综合评估，将老年糖尿病患者的健康状态等级分为“良好（good health，Group 1）”“中等（intermediatehealth，Group 2）”和“差（poor health，Group 3）”3 个等级（表 2）。基于此评估结果，制定老年糖尿病患者个体化的治疗、护理及康复策略。
ADL以及IADL评估方法见附录1，2［23‑24］ 。
未完待续……
