各种创伤( 烧伤 、外伤 、手术)引起的瘢痕一直 是整形美容外科治疗的重点和难点 。瘢痕不仅可引起外观上的畸形,还常伴有功能障碍及疼痛 、瘙痒 、 感觉异常等问题,此外也可导致心理问题,从而严重 影响患者生存质量 。 目前瘢痕临床治疗主要分为 2 类:手术治疗和非手术治疗 。 非手术治疗方法较 多,包括压力治疗 、外用药物( 硅酮制剂 、积 雪苷乳 膏 、中 药等)、瘢痕内药物注射( 类固醇激素 、5 氟尿嘧啶等)、激光 、射频 、放射线核素 、冷冻等 。 随着选择性光热作用及点阵光热作用理论和实践的发展, 光电技术为创伤性瘢痕的防治带来了突破性进展 。 然而部分专业人员相应的光电技术知识有所滞后, 临床上存在对相关设备认知不统一 、使用方法各异 的现象 。2013 年 1 月 —2018 年 1 月,上海交通大学 医学院附属第九人民医院整复外科激光治疗组采用 光电技术治疗 21 953 例创伤性瘢痕患者,获得较好 疗效 。2018 年 1 月起对这些病例资料进行了回顾 性分析,同时参考国内外瘢痕激光治疗专家共识 [ 1-6] , 形成了初步临床治疗方案和原则。2018 年 3 月 23 日 在上海交通大学医学院附属第九人民医 院,国 内 11 位专家进行了半天会议讨论,在此基础上制订 并撲写 了《光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共 识》初稿 。2018 年 6—7 月编写组通过函件方式邀 请未能出席共识会议的多位专家对共识进行讨论, 专家们均以书面方式提出详细修改意见,经过 32 次 修改,最终形成适合我 国 当前医疗条件的《光 电技 术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(2018 版)》,供临床使用参考 。
1 光电技术
光电技术是利用能量源与组织间产生的光物理 学作用( 如热 、机械 、电磁作用)和光生物学作用( 如 光化学 、光生物调节作用)进行 医 学诊断及治疗的 技术和方法 。 瘢痕治疗常用的光电技术主要有激 光 、光子 、射频( 微等离子体)等技术 。 由 Rox Ander- son 提出的 2 个激光医学发展史上的 “里程碑 ”理 论,即选择性光热作用和点阵光热作用,奠定了激光技术在皮肤治疗领域 中应用的基础,也是指导光电技术应用于瘢痕治疗的关键性工作原理 。
2 临床用于皮肤瘢痕治疗的光/激光
2 . 1 作用于瘢痕组织血管 、减少血供为主 的( “褪 红 ”)治疗
2 . 1 . 1 强脉冲光是一种连续 、多波长的非相干性光,采用输 出 波长为 540/560 ~ 1 200 nm 的 强脉 冲光 ( IPL) 或 500 ~ 600 nm 的窄光谱强脉冲光 ( DPL) 等,均可用于选择性治疗作用于血管 中 的血 红蛋 白 。其治疗瘢痕的机制是选择性光热作用,具有与激光相似的生物学特性 。 强脉冲光穿透皮肤后 可被瘢痕中血红蛋 白选择性吸收,热损伤血管内皮细胞,从而引起血管闭塞起到使瘢痕组织 “褪红 ”的效果,减少瘢痕的营养供给 。 强脉冲光还可以通过 光热作用,导致胶原损伤 、促进胶原重塑,并具有波 段可选 、脉冲宽度可调 、能量较脉冲染料激光( PDL) 低等特点 。 由于红斑性瘢痕表皮薄,且其 中血管管径微小 、弥漫 、浅表 [7 ] 。 因此,IPL 和 DPL 适合作为 “褪红 ”设备对早期红斑性( 充血性)增生性瘢痕进行干预,间 隔 1 ~ 2 个月可重复多次治疗 。 强脉冲光能级较低,不易引起局部皮肤损伤 。但需要注意,如治疗间隔太短 、频率太高可导致局部色素减退,此外,如果使用能量过高也可造成皮肤损害 。
2 . 1 . 2 PDL 波长 585 nm 或 595 nm , 基于选择
性光热作用,常用于血管性疾病的治疗 。 一般认为 PDL 治疗瘢痕的机制主要是以血红蛋白为靶基 、选 择性破坏瘢痕组织中的微血管,使血管闭塞 、内皮细胞变性坏死,从而使瘢痕组织缺血 、减少瘢痕的营养 物质供给;此外,还可抑制 Fb 增殖,下调结缔组织生长因子的表达 [8] 。PDL 可用于治疗早期红斑性( 充血性)瘢痕,改善瘢痕色泽 、厚度及柔韧性 。PDL 治 疗瘢痕应采用中 、低能量治疗,间 隔 1 ~ 2 个月可重 复多次治疗 。 应注意较高能量时易造成瘢痕表皮损 伤形成新的瘢痕或治疗频率高时瘢痕易发生色素脱失等 。
2 . 1 . 3 可变脉冲宽度倍频掺钕钇铝石榴石( YAG)
激光波长 532 nm 掺钕 YAG 激光或长脉冲宽度1064 nm 掺钕 YAG 激光,波长位于血红蛋白吸收峰 值附近 。理论上,利用血管中的血红蛋 白选择性吸 收特定波长的激光所释放的能量,导致血管的损伤和破坏,使得病变部位的血管逐渐消退 。 因此,以上 2 种激光也可用于瘢痕 “褪红 ”的治疗 。但由于是非高特异性作用,能量较高时可使皮肤组织受到损害 。532 nm 激光毫秒级脉冲宽度可治疗较大管径的血管,但治疗深度受限;长脉冲宽 度 1 064 nm 掺钕YAG 激光对血红蛋白产生非特异性热凝固作用,易造成皮肤损伤 。值得注意的是,该 2 种激光使用时须采用中低能量,避免 因较高能量造成皮肤损伤而 产生新瘢痕 。
2 . 2 直接作用于瘢痕组织的激光
点 阵激光是激光器传递激光束的 一种工作模 式,是一种微创治疗方式 。传统激光的作用目标是片状的皮肤,造成片状热损伤可形成瘢痕 。 点阵激光可将片状损伤区分解成数个微小三维的热损伤区 域,用激光在皮肤上有规则地均匀排列成 阵列打上 微细的小孔,即微治疗 区 。 通常来说,在正常皮肤 上,微治疗区 的直径小于 500 μm , 可刺激损伤 区域 通过再生而不是修复的方式完成愈合,因此可避免热损伤所致瘢痕,广泛应用于瘢痕治疗中 。 点 阵激光通过部分剥脱气化 、热凝固 、热刺激诱导瘢痕重塑,可松解粘连,改善瘢痕的弹性 、功能 、平整度和色差 。 点阵激光传输点阵的密度和深度可控,微治疗 区在皮肤中形成微柱状热凝固坏死带,因每个微治疗区周围有大量正常组织包绕,形成修复储备库,愈 合快,且治疗后通过组织再生过程完成损伤愈合,增加安全性 。 点阵激光分为剥脱性点阵激光( AFL) 和 非剥脱性点阵激光( NAFL) 。
2 . 2 . 1 AFL 常见有波长为 10 600 nm 的点阵
二氧化碳激光和波长为 2 940 nm 的铒 ∶Y AG 点 阵激光 。AFL 作用于组织可使组织即刻气化,并引起气 化 区周围 的真皮层受热后胶原收缩,最终可使 Ⅰ 型 胶原和弹力纤维增加,刺激损伤修复,引起瘢痕重 塑 。铒 ∶Y AG 点阵激光对水的吸收率远比点阵 二 氧 化碳激光高,是点阵 二 氧化碳激光的 10 ~ 20 倍,引起的剥脱更精准,周围组织热损伤较小,恢复时间短,色素沉着发生率较低 。 但铒 ∶Y AG 点 阵激光穿 透性不如点阵 二 氧化碳激光强,对真皮层胶原刺激作用较弱,因此更适合于浅表瘢痕的治疗 。 若通过增加能量或同一部位重叠治疗亦可增加铒 ∶Y AG 点 阵激光穿透性,但由于其缺乏止血作用,可引起皮肤 渗血 。 点阵二 氧化碳激光穿透深度深,可有效刺激 真皮胶原纤维增生并促进其重排,但治疗能量密度较高时会出现结痂,易导致色素沉着 。
2 . 2 . 2 NAFL 常见有 1 550 、1 565 nm 波长的铒
玻璃激光和 1 064 、1 320 、1 440 nm 波长 的铒 ∶Y AG 点 阵激光 。 因水对此类波长 的 激光吸收较 2 940 、 10 600 nm 波长AFL弱,而表皮角质层含水较真皮少 、激光器手具含有即刻冷却功能,因此表皮保持完整,真皮只发生凝固坏死而不气化,可减少感染的可能 。NAFL对真皮胶原热刺激相对较小,引起胶原收缩 、胶原重塑较AFL弱,常需要增加治疗次数才能达到与AFL类似疗效 。 但 NAFL 并非绝对不引 起剥脱,当治疗能量足够高时可引起组织剥脱 。
3 临床用于皮肤瘢痕治疗的电( 射频)设备
此类设备也是直接作用于瘢痕组织进行治疗, 微等离子技术利用射频激发空气中的氮气产生光和热,作用在皮肤组织上产生剥脱效应和热效应 。 点 阵微等离子体射频技术( FMRT)是一种新兴的 、可以调控剥脱效应和热效应比值的治疗手段,可在皮 肤表面形成点阵样剥脱性损伤,这种技术对表皮产 生轻 、中度气化剥脱的同 时,能诱导真皮胶原新生和组织重塑 。 组织学研究表明,FMRT 比点阵 二 氧化 碳激光产生的热凝固带要窄,被认为是针对亚洲人 皮肤相对安全的光电治疗[9-11] 。 早期或后期陈旧性非增生性瘢痕均可使用 FMRT;定点的微等离子治疗具有刺激凹陷性瘢痕生长的作用,因此可用于凹陷性及萎缩性瘢痕治疗,疗效较好 。 微等离子也可 联合超声药物导入的方法,增强创伤性瘢痕的治疗 效果 。 与激光相似,如果治疗能量过高也可引起局部损伤过度,产生新瘢痕和色素改变;此外,微等离 子治疗后也需即刻冷却降温 。
4 皮肤瘢痕光电治疗前的评估
进行光电治疗前,应首先对瘢痕患者进行全面评估,包括:(1 )病史( 致伤因素 、受伤时间 、修复时间等)、皮肤局部用药情况 。(2)既往史 。(3 )全身 情况 。(4)皮肤性质和瘢痕部位 。(5 )瘢痕局部症 状与体征( 色泽与质地)。(6)家族史 。 通过病史询问了解瘢痕发生 的 原 因 、发展过程 以及既往治疗 。 通过体格检查对患者全身情况 、瘢痕特点进行详细评估,包括瘢痕的色泽( 色红 、色沉 、色减 、色脱)、厚 度( 增生 、扁平 、萎缩 、凹陷)、形态( 线状 、片状)、累及部位( 面部 、躯干 、四肢)、有无功能障碍以及是否 伴随痛痒 、感觉异常 。 这些瘢痕的特点可应用温哥 华瘢痕量表或患者与观察者瘢痕评价量表评估 。 为了方便光电技术治疗瘢痕的临床使用,建议对创伤 性瘢痕患者进行评估时,主要根据瘢痕颜色( 红色 或不红)和类型( 增生性 、非增生性)进行简单分类, 以指导临床医师选择合适的治疗方案 、光电仪器,并可监测评价治疗效果 。 具体 内容如下:(1 )伴有局部功能障碍,采用手术( “Z ”字 、“V ”字或 “Y ”字)改 形,或移植皮片 、皮瓣等,并可在术前或术后联合应用光电治疗 。(2 )红斑性 + 增生性瘢痕,采用 IPL/ DPL 或 PDL 等行 “褪红 ”处理 、剥脱性点阵二氧化碳 激光/铒 ∶Y AG 点 阵激光治疗,可加超声导药 。(3 ) 红斑性 + 非增生性瘢痕,采用 IPL/DPL 或 PDL 等行 “褪红 ”处理 、低能量点阵 二 氧化碳激光/铒 ∶Y AG 点 阵激光 、FMRT、NAFL 治疗 。(4)非红斑性 + 增生性 瘢痕,采用点阵二氧化碳激光/铒 ∶Y AG 点 阵激光治 疗,可加超声导药 。(5)非红斑性 + 非增生性瘢痕, 采用低能量点阵 二 氧化碳激光/铒 ∶Y AG 点阵激光 、 FMRT、NAFL 治疗 。 另外,瘢痕部位是否存在张力 、 患者皮肤类型 、是否伴有皮肤疾病和使用皮肤外用药( 尤其是光敏性药物)也会影响光电治疗效果,需要认真评估 。 此外,患者对治疗的期望值( 心理评估)、预期的疗效和实际效果 、可能存在的风险和并发症也需要仔细评估,以期最终达到医患均对疗效满意 。
5 根据皮肤瘢痕类型及阶段选择合适的光电设备
根据皮肤外伤后瘢痕的不同类型及分期,结合当前瘢痕治疗的研究进展以及临床经验,制订瘢痕的综合治疗方案( 图 1)。对于需要进行光电治疗的患者,再按皮肤瘢痕光电治疗流程图( 图 2)对瘢痕进行分类并选择对应的治疗措施 。 光电治疗中一些具体事项如下 。
5 . 1 红斑性瘢痕
红斑性( 充血性)瘢痕可以是新生的未成熟瘢痕,或是伴有浅表血管扩张的成熟增生性瘢痕或瘢 痕疙瘩 。瘢痕组织内的血管管径微小 、分布多弥漫和浅表,可具有表皮结构异常( 表皮薄)的特点,针对红斑性瘢痕,一般采用血管靶向的强脉冲光( IPL/ DPL 等)、PDL、532 nm 及长脉冲宽度 1 064 nm 掺钕 YAG 激光治疗,对瘢痕组织进行 “褪红 ”处理 。 对于红斑性 + 增生性瘢痕,则可采用 IPL/DPL 或 PDL 等 联合点阵激光进行治疗,效果更佳 。 根据瘢痕的动态变化过程,应用 IPL/DPL 或 PDL 等进行封闭血管 治疗 、点阵激光促进胶原新生和重塑,此序贯性治疗 可显著改善红斑性 + 增生性瘢痕情况 。 红斑性瘢痕 通常采用低能量 IPL/DPL 或 PDL 等治疗,根据需要 每 4 ~ 6 周可重复治疗 。
5 . 2 增生性瘢痕
增生性瘢痕由各种损伤累及皮肤真皮深层而引起,瘢痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬,可伴有瘢痕收缩 。AFL 和 NAFL 均可用于增生性瘢痕 治疗,两者可交替进行或 同 时治疗 。 目前尚缺乏这 2 种激光治疗增生性瘢痕效果 的 随机对照 研究数 据,根据临床经验,AFL 可引起剥脱微柱周围组织 一定程度的热凝固,从而促进真皮胶原重塑反应 。 一 般情况下,AFL 可穿透瘢痕的最大深度为 4 . 0 mm , 高于 NAFL 的 1 . 8 mm; 另 外,AFL 引 起的组织剥脱 可缓解瘢痕收缩形成的 张力 。 因 此 AFL 对很厚的瘢痕及伴有收缩瘢痕的疗效优于 NAFL 。 与铒 ∶Y AG 点阵激光相比,点阵二氧化碳激光由于被组织中的水吸收更多,可产生更强的重塑反应,同 时点阵 二氧化碳激光减少了治疗引起的出血 。 应用激光治疗增 生性瘢痕应避免使用过高的 能量密度,防止产生热损伤和新瘢痕 。 一般原则是使用低能量 、低密度的点阵激光,避免同一位点同 时多次治疗,激光治疗深 度可与瘢痕的深度呈正比 。 若使用较高能量脉冲,应相应减少点阵密度以降低新生瘢痕的风险 。增生 性瘢痕一般需要通过重复治疗才能达到理想 的疗效,患者间治疗次数个体化差异比较大,但多数患者需要行 3 ~ 6 次治疗,每次间隔 3 个月左右 。
5 . 3 非增生性瘢痕
非增生性瘢痕通常包括扁平瘢痕及萎缩性 、凹陷性瘢痕,是 由 于损伤( 外伤 、手术等)及慢性炎症 ( 痤疮等)导致真皮胶原和/或皮下组织损害所致, 瘢痕坚硬或柔软,平坦或略高/低于周围皮肤表面, 可与深部肌肉 、肌腱 、神经等组织紧密粘连,局部血 液循环差,表皮薄 、不耐磨,易反复破损形成慢性溃 疡等 。 非增生性瘢痕治疗首选 AFL、NAFL 和/或 FMRT , 其中 NAFL 需要多次治疗才能达到 与 AFL 类似的疗效 。 点阵激光或 FMRT 利用点 阵式热作用,在瘢痕上产生微小的热损伤,这些热损伤所产生的热效应可以促进胶原新生,使瘢痕的组织结构发 生变化,从而改善瘢痕的质地 、外观及功能 。但是热损伤是一把 “双刃剑 ”,可以发挥治疗作用,也能刺 激形成新的瘢痕 。 因此,临床上对于治疗能量的选择要个体化,避免产生新瘢痕 。
6 注意事项
所有创伤性瘢痕均适合采用光电技术治疗;在 外伤性瘢痕创 口/创面愈合( 拆线)后均可治疗,必 须强调的是光电治疗越早开始越好,特别是早期封 闭血管 “褪红 ”治疗可限制瘢痕营养 、减少各类因 子 的分泌,防止瘢痕持续增生 。 因 此尽早 “褪红 ”治 疗,可明显减少瘢痕形成 、提高疗效 。
由于各种光电设备的生产厂家不同,其设置的能量密度也不同,目前很难对各设备具体的能量密 度等参数进行详细推荐,笔者建议治疗时先进行能 量测试 。
7 皮肤瘢痕光电治疗前后处理原则及并发症防治
合并明显挛缩的瘢痕,可通过手术( Z 成形术 、 瘢痕松解术 、皮肤移植等)缓解瘢痕的张力,再进行光电治疗;也可在光电治疗后,必要 时进行手术治疗,提高松解瘢痕挛缩的治疗效果 。
瘢痕光电治疗前需局部外用利多卡因乳膏封包进行局部麻醉止痛,必要时可进行全身麻醉 。 光电治疗一般都有热效应,鉴于皮肤内散热困难,光电治疗后一般都需进行 15 ~ 30 m in 冷敷,帮助即刻降低 皮肤内温度 。
瘢痕的激光治疗一般较安全,不良作用少,患者容易耐受 [ 12] 。按严重程度,瘢痕激光治疗的并发症可分为轻微 、中等及严重 。 激光治疗引起的轻微并 发症包括治疗后即刻出现的灼痛感,持续数小时 至 1 d 。 中等程度并发症可表现为治疗区红 、肿 、水疱 、 渗出 、痂皮 、紫癜,通常可持续数天,极少部分患者可 出现局部感染 。严重并发症指治疗后出现新生增生 性瘢痕 。AFL 治疗后可出现针尖样出血,其中点阵二氧化碳激光因较强的热凝固作用较铒 ∶Y AG 点 阵 激光不易引 起 出 血 。 当 出现结痂 、渗 出 、水疱时,需注意保护治疗区 以避免感染,并且必须等治疗 区完 全愈合后方可进行下次治疗,因此推荐 2 次点阵激 光治疗的间 隔期为 3 个月左右 。 色素异常( 色素沉 着 、色素减弱或脱失)是瘢痕激光治疗引 起的并发症之一,激光治疗时使用恰当的能量 、治疗后冷敷及防晒,对避免和减少色素沉着有预防作用 。 治疗过程中色素减弱和色素脱失也可能发生,往往是由于光电治疗能量太高或次数太频繁所致,因此要注意 观察和尽量避免 。
《光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(2018 版)》编写组 顾问:海军军医大学第一附属医院夏照帆
上海交通大学医学院附属第九人民医院李青峰 组长:上海交通大学医学院附属第九人民医院姚敏
执笔:上海交通大学医学院附属第九人民医院董继英 、傅秀军
专家组成员( 单位名称及姓名以拼音顺序):复旦大学附属华山医院 卢忠,广州军区广州总医院齐向东,海军军医大学第一附属医院夏照 帆 、肖仕初,暨南大学医学院附属广州红十字会医院李孝建,空军军 医大学西京医院胡大海,昆明医科大学附属儿童医院付晋凤,上海交 通大学医学院附属第九人民医院董继英 、方勇 、傅秀军 、李青峰 、王 棽 、严敏 、姚敏 、俞为荣 、张余光,上海交通大学医学院附属瑞金医院 刘琰 、章雄,深圳市宝安区人民医院柳晖,武汉大学附属同仁医院暨 武汉市第三医院谢卫国,徐州医科大学附属医院张远贵,郑州市第 一 人民医院牛希华
本文引用格式
光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(2018 版)编写组. 光电技 术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(2018 版) [ J] . 中 华 烧 伤 杂 志, 2018 , 34(9 ) :593 -597 . DOI : 10 . 3760/cma . j . issn . 1009-2587 . 2018 . 09 . 007 .
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本文转载中华烧伤杂志 2018 年 9 月第 34 卷第 9 期,不代表本网站赞同其观点和对其真实性负责,我们主要用于阅读分享,非商业用途,如若侵权,请告知删除。