1.病例介绍

      患者男，38岁，因“身体多处烧伤伴 疼痛6 h”于2019年7月19日21:37入院。患者在单位宿舍做饭时，不慎引燃泄漏煤气致煤气爆炸，致全身多处烧伤，当时即感疼痛，自行逃出后被工友送至九八医院，在该院进行清创等简单治疗，并补林格氏液约1500mL左右，伤后4h送至笔者医院急诊，至笔者医院时尿袋内约150mL深黄色尿液。入院后予以加快补液、肌注TAT、气管切开、创面清创包扎后收入烧伤科重症病房。查体：呼吸（R）：20次/min，脉搏（P）：131次/min，精神软，呼之能应，简单对答，双肺呼吸音粗，未闻及肺部干、湿啰音；心律齐；腹部平软，无压痛及反跳痛，头面部、颈部、躯干、四肢等部位存在多处创面，面积约92ITBSA，基底多呈红白相间或苍白，少量水，部分痂皮形成，渗出明显，皮温可，剧痛，全身水肿，双眼睑缝隙小，角膜尚透明，对光反射灵敏。急诊头颅+胸部CT未见明显急症征象。急诊查血示：血液酸碱度7.342↓、氧分压102.0 mmHg↑、总二氧化碳21.7 mmol/L↓、全血碱剩余-4.4 mmol/L↓、钠131.0 mmol/L↓、全血乳酸4.60 mmol/L↑。入院诊断：体表面积大于90%的烧伤伴吸入性损伤。

2.护理

2.1休克期的护理

      患者全身烧伤后，产生一系列严重的全身反应，如机体内环境严重紊乱，机体超高代谢。患者在烧伤后36～48 h内出现休克，此期间有大量血浆渗出，且在伤后6～8 h液体大量渗出，患者的有效循环血量极低，因此，早期有效复苏是使患者平稳渡过烧伤休克期的关键。

2.1.1合理补液

     患者刚入院即进 行补液，方 式参照国内通用公式[2]。补液量：第一个24 h为BSA%×kg×1.5 mL+基础水分2000 mL。（在第一个8h补液1/2，之后的两个8h将剩余1/2输注，基础水分输入1/3）。第二个24 h补液量为第一个24 h实际补液量的一半与2000 mL水分。当患者病情处于中重度时，晶体和胶体比例为2∶1；病情处于特重度时，晶体和胶体为1∶1。晶体为平衡液，胶体选择血浆。在补液时应根据患者实际情况进行，为了提供足够的液体来维持有效的组织灌注，限制液体输入以避免过度水肿，医生采取允许性低血容量复苏。在护理该患者时，护士秉承补液原则，严格执行输液顺序，开放单路静脉通路时，晶、胶、水交替输入，其中血浆200~250mL，晶体250~500 mL，碳酸氢钠125 mL；当开放双路静脉通路时，胶体单独、晶体、水分交替，其中胶体持续输入，晶体250~500 mL，水分250 mL。

2.1.2严密监测各项液体复苏指标

     在密切监测尿量、生命体征等指标的基础上，合理安排补液内容，并对速度不断调节。具体如下：(1)每小时尿量。用精密尿袋进行记录，成人24 h尿量为0.5~1.0mL/kg·h，儿童为1~1.5 mL/kg·h。当尿量多时，应减慢补液速度，医嘱液体不需全部输完；当尿少或无尿时，首先检查管道的状态，位置是否固定妥当等。若评估补液量少于公式量，则应加快补液；若评估补液量明显多于公式量，则评估心功能，使用利尿剂。(2)精神状态。若患者烦躁不安、表情淡漠，应警惕脑组织血循环不足。(3)皮肤黏膜。皮肤黏膜从紫绀变成红润、毛细血管由扁平不清逐渐转为充盈是液体复苏充足的重要表现。(4)血压。每隔15 min对患者量一次血压，始终维持收缩压90 mmHg以上。(5)心率。始终保持心率的正常值，成人<120次/min，儿童<140次/min。(6)中心静脉压。严密观察其变化的趋势，保持在5～10 cmH2O。(7)口渴。密切观察，但为了不会补液过量，一般不看作指导补液的主要指标。患者休克期常表现出烦渴、不配合现象，可通过采用棉签蘸水的方式来缓解。

2.2感染期的护理

     2.2.1加强气道护理

      (1)此期患者容易出现较多痰液，为防止堆积，对患者进行翻身、高频率叩背[3]，叩背时正确方式为从下到上、从外到内，手掌保持空心杯口状，150～200次/min。(2)做好气道湿化，采用输液管持续滴入湿化法[4]，可避免滴入量过大导致患者发生刺激性呛咳等不适反应。(3)当患者的血氧饱和度出现下降，首先检查患者面罩是否脱落，氧饱和度检测仪是否夹好，或更换手指后氧饱和度仍无变化，立即吸痰，若吸痰后氧饱和度仍未改善，则为其翻身叩背，再次吸痰。同时检查呼吸机管道通畅与否，有无积液阻滞。(4)吸痰。每次吸痰前，先调节呼吸机参数100%纯氧吸入3 min，可有效避免吸痰过程中低氧血症的发生，负压调节至80～120 mmHg，防止负压不稳定出现黏膜损伤与效果不佳的状况；当患者发生呛咳反应或遇到分泌物时，应轻柔缓慢地将吸痰管退出一部分再进行[5]。(5)患者由于气管切开，加强术后护理很关键，应及时避免痰痂堵塞呼吸道[6]，可定时刺激患者咳嗽，为其浅吸痰[7]，常规消毒，及时观察并更换伤口处纱布，并预防管道感染。

    2.2.2积极预防感染

      该患者全身大面积烧伤，且长期使用呼吸机，使出现多重耐药菌感染的几率大大增加[8]，因此给予有效隔离措施尤为重要，具体如下：(1)患者单独一间病室隔离。(2)医务人员随身携带接触隔离标识，患者自身应贴勤洗手标签，用以提示他人。(3)对患者检查时采用专用听诊器，配置专用医疗垃圾桶，并添置快速手消剂，严格做好专人专用，避免感染。(4)选择合适的抗菌药物。(5)医护人员应起到带头作用，严格按照“两前三后”标准做到无菌操作，做好宣传。(6)严格控制探视，每日不超过30 min，限1人。(7)容易污染的物体表面每天用医用消毒湿巾纸消毒。患者重症监护期间，护士针对导管感染预防采取一系列措施，对各种管道。

   2.2.3创面的护理

      (1)护士应用笔标记出患者的渗血范围，若渗血范围出现扩大，说明有活动性出血，应立即检查创面。(2)按时为患者换药，及时更换潮湿的棉垫，保持创面干燥。(3)五官护理：若有分泌物产生应及时拭去；定期给患者滴眼药水；避免压到耳部创面；采用湿纱布覆盖口腔创面。(4)该患者使用VSD引流，确保各个部位创面修复期间引流有效，可有效缓解患者疼痛，缩短康复期[10]。(5)使用悬浮气垫床，悬浮气垫床既增加了患者接触床面的面积、又能够减轻体表受压、可显著缓解患者的疼痛，维持患者的微循环[11]。(6)定期为患者进行远红外线辐射床治疗，可有效保持创面干燥，预防创面感染，同时也是大面积烧伤患者休克期保暖的重要措施之一。

   2.3心理护理

     (1)患者意识逐渐转清后不适应ICU环境，且由于患者气道受到损伤，不能言语会进一步加重焦虑情绪的发生。医护人员采用标准化沟通方式[12]，尽可能做到“一看、二引、三告知，四问、五答、六再见”，改善焦虑。(2)患者因大面积烧伤后导致不同程度的毁容和畸形，尤其是颜面部烧伤后给面部美观带来的影响更是令人难以接受，表现出抑郁、暴躁、不配合治疗。护士给予鼓励性安慰性言语，真切站在患者角度考虑问题，对患者比较关心的问题如预后是否会毁容，为其讲解一些预后良好的事例，增加信心。(3)患者处于未婚状态，逐渐好转后担心今后生活质量和照护问题。此时护士应积极与其进行沟通，并指导建立社会支持。落实上述措施后，该患者从开始的不愿面对、意志消沉，到后来的主动面对疾病，积极配合治疗。

   2.4体位护理

     患者在休克期，取中凹卧位，有利于血液循环。在休克期后，取头抬高位约30°，此方式可避免加重患者头部烧伤，能够减轻头面部水肿。烧伤早期采取正确的体位摆放[13]：患者仰卧位时，上臂能够得到充分舒展，可预防肌肉萎缩的发生；将患者全臂用枕垫起，能够预防肩关节的后伸；将患者手部采取固定姿势，采用油纱布包裹指间；患者的躯干与下肢维持伸直体位，膝关节和踝关节采取中立位[14]。

   2.5营养支持

      患者休克期，身体处于应激状态 ，加之烧伤波及面颈部，气管切开无法进食，医嘱予置胃管、鼻肠管，给予患者足量的静脉营养，并采用高纤维易消化辅食，减轻患者血液高凝状态。医务人员合理、科学地制订患者的营养计划。护士每2 h给患者喂食些许米汤糖水，每次30～50 mL为宜，若患者食欲好则酌情增加进食量，每次不超过200 mL。根据有关研究表明，大面积烧伤患者早期肠内营养可有效保证患者能量及营养素的供给，加速创面再生修复的能力[15]，减轻胃肠反应。因此，患者处于感染期时，机体新陈代谢率高，伤口渗血渗液消耗增多，早期给予患者肠内营养，有助于提高免疫力[16]。患者一直卧床，便秘与腹胀易出现，因此，禁忌使用便秘及刺激性饮食，若出现腹胀便秘的情况可给予开塞露助其排便，必要时可对其进行灌肠。

3.结语

     该例患者病情危重，在烧伤重症期间能够平稳度过休克期与感染期两大难关，这与医护人员的精心护理是密不可分的。总结经验：烧伤患者处休克期时，护士要协助医生合理补液，做好出入量的统计，尤其是对尿量的监测；患者处于感染期时，应该积极预防感染，医务人员严格遵守无菌操作理念，起到带头宣传作用。同时，烧伤患者的呼吸道受到严重损伤，应积极维持呼吸道的通畅。在抢救生命、修复创面的同时，也要关注烧伤给患者带来的一系列心理变化，为患者提供全方位的身心护理，最终加速患者康复。

参考文献

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