随着糖尿病发病率逐年增高，糖尿病足溃疡人数也不断呈上升趋势，根据全球糖尿病协作组公布的数据，全球糖尿病患者数到 ２０２５ 年将增加到 ３．８ 亿，而且每年将有 ２％ ～３％糖尿病患者发生足溃疡，以及糖尿病患者终身发生足溃疡的风险高达 ２５％［１］ 。 糖尿病足溃疡可引起骨髓炎、截肢并可增加死亡率，造成生理、心理、社会功能下降，严重影响患者的生活质量。 糖尿病足溃疡约占糖尿病患者的 １５％，是糖尿病患者住院以及死亡的主要原因［２］ 。 在美国，糖尿病足溃疡治疗费用在糖尿病总的治疗费用中占２５％ ～５０％［３］ ，而临床中一些没有循证依据以及未标准化的伤口管理策略增加了不必要的开支［４］ ，因此寻找一种高效低成本的治疗方法迫在 眉 睫。 近 年 来 提 出 的 伤 口 床 准 备 （ Ｗｏｕｎｄ Ｂｅｄ  Ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ，ＷＢＰ）理论已在临床中得到广泛应用，特别是在糖尿病足溃疡等慢性伤口中。 本文针对糖尿病足溃疡伤口床准备理论的相关概念、内涵、临床应用等进行综述，并提出展望。

一、伤口床准备概念的提出

伤口床准备是基于对慢性伤口的病理性愈合过程而提出的，即贯彻对导致伤口发生的全身性情况、伤口局部情况、伤口分期的系统评估，着重于去除伤口的细菌性、坏死性、细胞性负荷；应用敷料、生长因子、酶类等主动创造一个相对适宜的伤口微环境，加速伤口愈合或为进一步的手术治疗做好准备的系列过程［５］ 。伤口床准备是一个全新的体系型概念，使慢性伤口的局部处理和急性伤口区分开来，成为一个相对独立而又系统的过程，它既体现了一般慢性伤口病理性愈合的整体过程，也兼顾了伤口愈合各个时期所需的条件，强调伤口床的外观达到愈合所需的状态。 伤口床准备的四个方面内容（Ｔ：ｔｉｓｓｕｅ，组织管理；Ｉ：Ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，炎症和感染控制；Ｍ：Ｍｏｉｓｔｕｒｅ，湿性平衡；Ｅ：Ｅｄｇｅ，创缘优化）分别阐释了慢性伤口的不同病理生理特点［６］（表 １）。

二、伤口床准备概念的发展

“伤口床准备”概念的演进过程即是将遵循良好的伤口护理原则与提高对阻碍伤口愈合的分子细胞学认识的有效结合的过程。 （１）２０００ 年，Ｆａｌａｎｇａ［７］首次提出“伤口床准备”里程碑式的概念，它通过纠治延迟慢性溃疡伤口愈合的全身与局部因素来促进伤口愈合。 该理论认为良好的血运、未感染和没有瘢痕增生的伤口床是伤口愈合的必要前提，并且该方案可以为伤口接受高新技术处理创造条件。 （２）２００５ 年，Ｓｃｈｕｌｔｚ 等［８］对伤口床准备进行了系统性的总结，认为伤口床准备是治疗慢性伤口的指导方案，并编制了伤口床准备的管理方法和评价指标表，为临床医务人员在伤口护理和管理方面提供了标准化指南。（３）２００６ 年，Ｓｉｂｂａｌｄ 等［６］ 更新了伤口床准备的理念，注重从整体角度评估和治疗患者，提出清楚伤口的病因和评估影响伤口愈合的全身因素是伤口床准备中拟定治疗方案的前提。 此时，“伤口床准备”这一概念在我国文献中首次出现，被认为具有实际的临床价值、能使伤口快速愈合［９］ 。 （４）２０１１ 年，Ｓｉｂｂａｌｄ 等［１０］又提出“伤口床准备管理”理念，将伤口床准备与疼痛管理联合应用，通过循证的方法 实 施 伤 口 床 准 备， 应 联 合 ＴＩＭＥ 原 则 ［ Ｔ （ ｔｉｓｓｕｅｎｏｎｖｉａｂｌｅ）：坏死组织，Ｉ（ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｏｒ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ）：感染或炎性反应，Ｍ（ｍｏｉｓｔｕｒｅ ｂａｌａｎｃｅ）：湿性平衡，Ｅ（ ｅｄｇｅ ｏｆ ｗｏｕｎｄ）：伤口边缘］来促进伤口愈合，ＴＩＭＥ 原则中的各个处理方案并非是严格地相互独立和分开的，如水凝胶不仅能保持伤口湿润还能发挥自溶清创的作用［１１］ 。

三、糖尿病足溃疡伤口床准备理论的内涵

１．清创：清创是伤口床准备的初始阶段，其被认为是糖尿病足溃疡治疗的金标准［１２］ 。 清创即清除伤口处的坏死组织及异物，减少细菌量，控制炎症和恶臭，为刺激肉芽组织的增生创造良好的环境以加速伤口愈合。 传统中应用于临床实践中的清创技术包括：自溶清创、酶学清创、生物学清创、机械清创、外科清创。 （１）自溶清创：是机体对坏死组织的自然反应，它是利用内源性酶及吞噬细胞去除坏死组织，自溶清创必须在湿性平衡伤口（如在水凝胶敷料作用下）中才能发挥生物学效应［１３］ 。 该方法较易实施，技术含量低且引起的疼痛最低，但其清创速度较慢，常需很长时间才能达到伤口床准备效果，而且常会引起周围皮肤浸渍；另外，在广泛坏死的糖尿病足中自溶清创的效果不是很理想，常需要结合其他清创技术以增强效果。 对于小范围坏死组织或对疼痛较敏感而又需要清创的患者宜选用自溶清创法［１４］ 。 （２）酶学清创：常用木瓜蛋白酶及胶原酶来溶解坏死组织，木瓜蛋白酶是一种广谱酶，适合大清创的伤口，而胶原酶对于活细胞来说较温和些，在糖尿病足溃疡处理初期，酶学清创常作为替代其他治疗方法的首要选择，对于非手术患者也较适宜，而且可以与湿性愈合有效的结合起来。 当伤口床凝固或患者痛感较强以至难以清除坏死组织时，应用酶学清创的同时间歇性应用机械清创会使清创效果加强［１３］ 。 但一些促溶制剂易浸渍伤口边缘，而且酶制剂价格较昂贵，常不作为首选清创法。 （３）生物学清创：生物学清创法目前在临床中逐渐流行，已在糖尿病足溃疡中得到应用，但还缺乏大样本的临床研究［１５］ 。 绿色蝴蝶幼虫（丝光绿蝇）或铜绿蝇可消化吸收坏死组织，而且它们还分泌抑菌酶［１６］ 。 生物学清创适应于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）和乙型溶血性链球菌感染的伤口，在初步生物学清创后一般会再与其他清创技术联合应用［１７］ 。 （４）机械清创：性价比较高，已在临床中广泛应用，但其易损伤肉芽组织，并且易致患者疼痛以及治疗耗费的时间较长［１８］ 。 可以应用干 湿敷料、伤口灌洗或压力冲洗等物理方法去除伤口坏死物及碎片。 干 湿敷料可以浸湿伤口干痂，因而当其从伤口处被揭除时可以引起机械分离，但是该方法易引起患者不适、伤口出血以及损坏新生肉芽组织。 高压或低压灌洗可以清除伤口中的细菌、微粒及坏死物质，但是该技术由于水流压力作用可将细菌冲入伤口软组织从而会延迟伤口愈合。 （５）外科清创：它是一种快速有效的清创技术，可以准确地评估伤口的严重程度及范围，适合于有生命危险的坏死伤口。 外科清创的主要缺点是不能有选择地清除组织，在清创的同时会去除正常的健康组织［１９］ 。对于缺血性溃疡，需在外科清创前进行组织灌注修复及重建，以确保伤口术后愈合；但对过敏反应性疾病（如坏疽性脓皮病）以及有出血倾向的患者不适合外科清创［１３］ 。 该技术需要有能力并经过专业训练的实践人员，并且花费较高，需要考虑患者疼痛敏感度、风险因素以及基础设施配备等。 患者的个人因素（如危险因素、疼痛敏感度、舒适体验等）、伤口类型、伤口部位、清创范围、治疗成本、专业技术及仪器等多种因素可影响清创方法的选择，并不是所有伤口都适合清创，对于那些难以愈合及没有愈合潜能的伤口一般不考虑清创，由于没有充足的血供以及免疫缺陷，清创可以增加感染的风险，并且会使伤口范围扩大加深，更加难以愈合［１］ 。 近年来，一些新的治疗糖尿病足溃疡的清创技术也逐渐发展起来并在临床上取得了良好的效果，如低频超声清创、水刀清创、单丝聚酯纤维垫清创和等离子介导的双极射频清创术等都是很新的技术。 然而关于不同清创方法效果的随机对照试验较少，也没有证据证明哪一种清创方法是最好的［５］ ，由于缺乏循证依据，需要进一步研究来证实它们在糖尿病足中的管理角色。

２．控制感染：糖尿病患者由于免疫缺陷、神经病变以及动脉病变易发生伤口感染，感染是糖尿病足患者截肢的主要原因［１２］ 。 可通过一些典型的临床症状、体征来判断伤口是否感染，局部症状可表现为伤口床颜色改变，出现脆弱不健康的肉芽组织，伤口有异味、渗液量增加以及伤口疼痛等；全身症状可表现为发热、心跳加快、精神症状改变等。 Ｗｏｏ 和Ｓｉｂａｌｄ［２０］对糖尿病足溃疡患者伤口进行组织活检发现 Ｔ 淋巴细胞中的 ＣＤ４／ＣＤ８ 比值没有增加，显示淋巴细胞应答缺陷，免疫细胞吞噬能力及杀菌能力显著下降，以致感染或炎症的症状、体征可能不明显，因此糖尿病足患者必须警惕，早期评估及快速治疗有助于预防不良结果的发生。 当细菌感染伤口并大量繁殖形成菌落黏附于伤口时，其可形成细菌生物膜保护微生物对抗抑菌药物从而使伤口延迟愈合。 对于活动性伤口感染、蜂窝织炎、淋巴管炎、骨髓炎、败血症及有感染指征（红、肿、热、痛、引流液）的进展性伤口建议加强全身使用抗生素，对于伴有蜂窝织炎、脓肿、逐渐增强的疼痛或侵及骨骼的溃疡早期可使用广谱抗生素，之后需根据细菌培养或组织培养以及临床反应选择合适的抗生素［１２］ 。 含银敷料由于其抗感染效果好、低电阻、广谱抗菌作用以及抑制金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、假单胞菌）作用而在临床上广泛应用［２１］ 。

３．保持伤口湿润：研究已证实正确控制和维持伤口湿性平衡可以促进伤口再上皮化，促进肉芽组织形成，预防周围皮肤浸渍，改善患者舒适度等从而加快伤口愈合［１３］ 。 然而，在糖尿病足溃疡中，湿性控制要紧密地与治疗计划联系起来，例如，对一处无感染、干性坏疽的缺血性足溃疡，就不适宜对伤口进行水化作用，因为干性坏疽伤口可以向湿性坏疽转化并易引起感染［２２］ 。 伤口床准备中要避免伤口过分湿润浸渍周围皮肤，而且过度潮湿伤口中所含的基质金属蛋白酶以及丝氨酸蛋白酶可以降解或损害有功能作用的细胞外基质，从而影响机体对抗细菌入侵的防御屏障作用［２３］ ；而伤口干燥又会降低表皮细胞移行速度和限制表皮再生。

４．敷料选择：目前市场上可供选择的保湿敷料包括密闭性、半密闭性、吸收性、保湿性敷料等，因此，要根据伤口渗液量水平选择合适的保湿敷料。 例如，在伴有大量渗液的伤口，选用吸收性敷料如泡沫敷料、藻酸盐敷料比较适宜；而在干性结痂伤口，密闭性、半密闭性敷料如水胶体敷料、水凝胶敷料、羧甲基纤维素敷料比较适合创造湿性愈合环境；这些敷料在保持伤口湿润的情况下不会对伤口床周围皮肤产生浸渍作用，从而保护伤口边缘皮肤［１３］ 。 尽管一些系统评价研究结果表明［２４-２６］ ，在各种不同类型的敷料应用中，并未发现某一种敷料特别优于其他敷料，临床中也并未发现某种单一敷料满足伤口床准备的所有要求。 ２０１３ 年的一篇系统评价［１１］ 发现，３ 项研究共 １９８ 例糖尿病足溃疡患者中，应用水凝胶敷料组其足溃疡愈合率明显高于生理盐水浸泡的纱布组或干敷料组，通用的生理盐水纱布需要频繁的更换敷料，会增加患者的疼痛，引起患者不适并增加护理成本，这一发现也为临床医护工作者提供了多项选择。 应根据湿性伤口治疗原则、患者舒适感以及经济状况等多方面综合考虑选择最佳敷料。

５．高压氧治疗：高压氧治疗可以增加血氧饱和度、血氧分压以及组织血供，并且可以作为伤口愈合过程中的媒介物质刺激生长因子生成以促进血管形成。 高压氧被推荐治疗伴有深部软组织感染、肌肉骨骼炎症以及坏疽的糖尿病足溃疡等伤口，并且可以降低糖尿病足溃疡的截肢率［２７］。 一项研究［２８］发现，９４％的糖尿病足溃疡患者经高压氧治疗后溃疡愈合率增加且皮肤完整性可以保持 ５５ 个月。

６．负压伤口治疗（Ｎｅｇａｔｉｖｅ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ Ｗｏｕｎｄ Ｔｈｅｒａｐｙ，ＮＰＷＴ）：ＮＰＷＴ 在临床实践中逐步得到广泛应用，特别是在渗液较多的难愈性清洁糖尿病足溃疡中。 近年来研究证明［２９］ ，ＮＰＷＴ 能够使伤口形成低氧或者相对缺氧的微酸环境，加速伤口部位的血液循环，刺激肉芽组织的生长，充分引流，减轻水肿，抑制细菌生长，能够直接加快伤口愈合，或为手术修复创造条件，是一种高效、简单、经济的纯物理疗法，其广泛应用于糖尿病性足溃疡的治疗且效果反应良好。 系统评价发现［３０］ ，在 ７ 个随机对照试验中，有 ５ 个随机对照试验的结果表明应用负压伤口治疗可以加快伤口愈合，减少再截肢率、住院率。 国内也有相关研究，肖丽蓉等［３１］ 采用负压封闭引流技术治疗糖尿病足 ２６ 例，经清创后给予 ＮＰＷＴ 治疗，２６ 例患者术后伤口均 Ｉ 期愈合，取得满意效果。 然而，对于伴有感染广泛坏死的组织不宜使用 ＮＰＷＴ 治疗，必须经过清创使感染控制后才可实施 ＮＰＷＴ 治疗。

四、糖尿病足溃疡伤口分类及处理

糖尿病足溃疡有多种分级方法，国外糖尿病足溃疡分级系统包括：Ｗａｇｎｅｒ 分级系统、Ｔｅｘａｓ 大学糖尿病足分级系统。这些分级系统的不足之处在于没有体现出伤口的内在需求。引用最早由欧洲采用的伤口分期系统，根据伤口基底的颜色将伤口分为黑期、黄期、红期、粉期，分别代表伤口处于愈合过程中的不同阶段，同时提出应根据伤口的不同时期选择不同的处理方法，创造一个适于伤口愈合的微环境，加速伤口的愈合过程［３２］ 。

１．黑期（组织坏死期）：伤口覆盖了较多牢固的黑色干性坏死组织或焦痂，伤口周围可有胼胝体，伤口肉芽组织填充低于 ５％；此期主要针对较多的坏死性负荷、细菌性负荷、细胞性负荷，采用外源性胶体酶进行外科清创。 Ｍａｄｅｒａｌ 等［３３］推荐在黑期使用水凝胶敷料，充分软化干性坏死组织。

２．黄期（炎性渗出期）：伤口坏死组织较少，以炎性渗出为主，伤口组织水肿呈“腐肉”状或有少量陈旧性肉芽组织，伤口肉芽组织填充 ５％ ～５０％；此期主要针对伴有感染、过度炎症反应及大量炎性渗出液的伤口，用藻酸盐敷料、水胶体敷料以及抗菌型敷料保持伤口微环境相对湿润，并对存在的坏死组织进行不同形式的再清创处理，逐渐向红期过渡。

３．红期（肉芽组织期）：伤口肉芽组织新鲜、红润，伤口肉芽填充达 ５０％以上；此期依靠成纤维细胞生长因子促进肉芽组织生长，并用超薄水胶体敷料保护伤口；在该期选用泡沫型敷料，既保持伤口愈合环境湿润，又起到防水、防菌、保温作用，而且更换敷料时不会伤及肉芽组织引起疼痛［３４］ 。 另外使用负压辅助治疗也可获得理想的保湿效果。

４．粉期（上皮化期）：肉芽组织基本填满伤口基底，上皮细胞增殖、爬行或皮岛间融合，上皮覆盖 ５０％以上；此期主要采用表皮细胞生长因子和成纤维细胞生长因子促进伤口上皮化，一般使用脂质型水胶体敷料保护伤口。

５．溃疡伤口愈合的标准：溃疡面积缩小超过初始面积的５％，伤口上皮覆盖达 ９５％以上为伤口愈合。

五、我国伤口床准备的临床观察

２００６ 年，国内李新强等［９］ 率先将伤口床准备方案应用于糖尿病足溃疡治疗中，其将纳入的 ５７ 例糖尿病足患者随机分为试验组（n ＝３０）和对照组（ n ＝２７），试验组采用伤口床准备方案，根据伤口不同的分期选择合适的清创方法、敷料、碱性成纤维细胞生长因子、重组人表皮细胞生长因子等做好伤口床准备，对照组采用传统的皮维碘纱、生理盐水湿纱布、凡士林纱布等进行创面处理，结果显示试验组的各分期间演进速度、愈合时间、总的手术Ⅰ期修复率和平均住院时间均优于对照组，具有确实的临床价值。 ２０１１ 年，吴伟英等［３５］ 将锐器清创和自溶清创联合应用于 ３４ 例糖尿病足溃疡患者，结果发现黑色伤口和黄色伤口清创时间均降低，清创时疼痛感降低，临床应用效果好，值得推广。 薛春利等［３６］将 ２００８ 年以前有关伤口床准备理论实施的随机、半随机对照试验的中、英文文献全部纳入系统评价研究，发现实施伤口床准备理论指导临床治疗，可以提高伤口的愈合率，缩小伤口面积，减少伤口愈合时间、换药次数、再手术率，提高植皮手术成功率，并且不增加治疗费用。 从而可看出伤口床准备理论已广泛应用于我国伤口护理中并且取得了良好的应用效果，基于循证依据，值得在临床上推广应用。糖尿病足溃疡有别于其他慢性溃疡伤口，在管理此类伤口时，需要结合传统和现代愈合理念等多学科解决策略，若伤口床得到优化处理，则伤口将会如期愈合。 伤口床准备方案为糖尿病足溃疡带来了系统、合理、有价值、高效的伤口管理方法，从而加强糖尿病足溃疡的愈合能力。 总之，伤口床准备方案的提出解决了几个问题：一是该系统性方案是建立在现代伤口愈合理念的基础之上，基于循证医学总结而来的，并且结合了目前伤口治疗的先进技术（新型敷料、生长因子等）。 二是提出符合慢性溃疡愈合病理过程特点的伤口分期系统。 三是根据伤口处于不同的阶段、分期进行相应的处理，使糖尿病足部溃疡的局部处理得以规范化。 实施该方案的关键在于对伤口所处阶段进行评估，然后选择适当的敷料或生长因子进行伤口的处理。目前，我国各医院的伤口护理小组也逐渐建立起来，迫切需要专业的伤口护理医疗团队，因此需要向这些伤口专科人员渗透伤口护理新理念、新技术、新方法，以掌握国际伤口处理的最新进展，从而有助于推动我国伤口专科护理的发展。 另外，糖尿病足溃疡伤口一般会在社区医院护理，而我国社区慢性伤口管理较薄弱，缺乏系统性指导，伤口护理理念较滞后，需将伤口床准备理论作为慢性伤口管理中的重要理念向社区医疗单位传授。

参 考 文 献

本文献转自《中国现代护理杂志》

作者：郭艳侠 蒋琪霞 张玉红 徐元玲。