由更新的压疮定义和分期¨1可知，压疮好发于骨隆突处，由于有压力、摩擦力和剪切力及其很多因素的多因素作用，因此压疮早期可表现为局限性的红肿、水疱或淤伤，逐渐发展破溃成溃疡，深度压疮清创后常有潜行或窦道，甚至累及肌腱、骨或关节等支撑结构旧。J，伤12污秽、引流不畅容易继发感染，成为压疮久治难愈的一个重要原因怛引。恰当的清洗能够减少污秽物和细菌数量，减少伤12中的异物，去除影响愈合的障碍物而有助于压疮愈合。1j。既往伤口清洗存在误区：一是过度清洗造成二次损伤，如反复擦洗导致出血、疼痛；二是将消毒液当清洗液使用增加了成本而且对组织造成刺激或伤害，如含氯制剂、酒精或含碘制剂等H剖。现就压疮伤口清洗溶液和技术及伤口清洗设备的研究进展、最新压疮护理指南中推荐的清洗建议和展望综述如下。一、压疮伤口清洗溶液的国内外研究进展早在20世纪90年代已有研究认为用生理盐水冲洗伤12可有效减少伤12细菌量、降低宏观和微观的颗粒污染和伤12感染率。2003年澳大利亚JoannaBriggs Institute(JBI)循证卫生保健数据库¨1系统评价研究文献后颁布了压疮清洗溶液和技术的最佳实践指南，认为可以用自来水、蒸馏水、冷开水或盐水清洁伤12。同年国内王丽姿等旧1采用健康杂种犬6只制作枪伤模型，每组3只犬6个伤口，第一组用生理盐水冲洗，第二组用自来水冲洗，每个伤12冲洗液量均为250 ml。冲洗仪器采用脉冲水流喷枪，喷嘴与伤口表面距离1～2 em，压力为0．35～0．56 kg／cm2，水温为35℃，由上而下依次冲洗。观察指标：冲洗前后取伤口组织称重后制成匀浆，再以生理盐水稀释成101，102，103，104溶液，按培养法进行细菌定量测定，求出每克组织的菌落形成单位，并观察冲洗前后的伤口组织外观。结果冲洗前见伤12床有少许渗血和组织碎片，周围组织肿胀。冲洗后伤口内无组织碎片和血凝块，细菌量较冲洗前明显减少。光镜下观察两组冲洗前后组织变化基本一致。研究认为生理盐水和自来水冲洗伤口均能明显减少伤口中的细菌和组织碎片，清洁伤口的效果两种溶液差异无统计学意义(P>0．05)。2005年Moore和Cowman一3用系统综述伤口清洗溶液报告，自来水与盐水清洗压疮比较愈合结果差异无统计学意义(P>0．05)，建议自来水和盐水均可用于压疮清洗。2007年Rodeheaver和Ratliff¨刨在其主编出版的临床专业人员系列丛书《慢性伤12治疗》第4版中针对伤12清洗、冲洗和去除感染问题提出应避免在开放的伤口上使用皮肤清洁产品或溶液；避免使用去除粪便的清洁剂。这些产品都可以对伤口床产生毒性；同样，当杀菌剂加入清洁剂中也增加了毒性，而且在研究中其清洁伤口和预防感染的作用并未被证实。2008年Moore和Cowman…o系统评价压疮伤口清洗相关研究文献后提出与2003年JBIl7 J相同的建议，即自来水、蒸馏水、冷开水或盐水可用以清洁伤口，并指出当伤口有严重渗出物或黏附物质并且需要清洁时，可以使用专用伤口清洁剂，因其包含表面活性剂可以帮助去除伤口污染物。
二、压疮伤口清洁技术的国内外研究进展
伤口清洗技术包括冲洗，温柔地擦洗伤口、淋浴、沐浴或漩涡冲洗[1,5,12-13]。1998年Morse等‘141研究了两个能够传送中等脉冲压的新装置(the portand the cap)，平均出口压为1．2～2．0磅／PSI，并研究了低压(1．2～2．0磅／PSI)大量冲洗(500 m1)和高压(7～8磅／PSI)小量冲洗(250 IIll)对细菌清除率的有效性，证实效果相似。2001年Rodeheaver和Ratliffotsj指出推注35 ml注射器带19号针头产生的压力为每平方英寸(PSI)8磅，称为高压。球茎注射器产生的压力(0．5磅／PSI)为低压。高压冲洗能清除伤口中的小微粒、细菌和沙粒，而低压冲洗尽管有大量冲洗液仍不能有效减少细菌。当出现脱落或坏死组织时可能需要高压冲洗，一个针头直径19的35 ml注射器或血管导管可以产生8PSI压力的冲洗水流。2003年JBIl71和2007年Fernandez等116]研究认为每平方英寸(PSI)4～15磅之间冲洗的压力应当足够清洁压疮表面但是不会造成伤口床的损伤。伤口冲洗方法可分为脉冲式冲洗法、喷射水冲洗法、高压水冲洗法117J。脉冲式冲洗法的原理是高压气体将水压出，通过脉冲发生器变成脉冲式水流，其压力一般为4．41～5．5l磅／PSI，约合2～2．5 kg／cm2，研究发现脉冲式水流有增压期和减压期，能使异物和污染物松动，容易清除。喷射水冲洗法是通过特殊的冲洗器产生喷射水流，能形成4．26磅／PSI(3 kg／em2)，距离伤口表面3～5 cm冲洗，细菌清除率最好。研究认为5～8磅／PSI的冲洗压力是最理想的，过高或过低压力通过增加组织损伤和水肿或不充足的清洗而增加感染率018j。2004年王丽姿和李亚洁¨引采用喷射水流冲洗对6只健康杂种犬进行了火器伤伤口冲洗压力的实验研究，冲洗液均为生理盐水，一组3只犬6个伤口采用0．35—0．56 kg／em2的压力冲洗量为每个500 ml，另一组3只犬6个伤口采用0．67～0．84 kg／em2的压力冲洗量为每个250 ml。观察犬伤口组织的细菌含量和感染情况，结果发现两种冲洗压力均能明显减少伤口中的细菌，冲洗效果差异无统计学意义(P>0．05)。两组深部组织细菌培养均未找到细菌。光镜下两组组织冲洗前后组织变化基本一致，未见水肿加重现象。研究证明0．35～0．56 kg／cm2的冲洗压力是理想的。2004年Maragakis等口叫研究表明清洗伤口时，特别是采用高压冲洗时，需要遵循感染控制预防措施预防飞溅污染，例如穿戴保护衣、手套，护目镜等。2005年Moore和Cowman—o研究比较了不同的清洁技术，但是没有发现不同清洁技术对促进伤口愈合有统计学意义。不管采用何种清洁方法，应当提供足够的压力以去除组织废物和碎片，但是不能造成伤口床的损伤。2005年Konya等心1‘22]指导了一个描述性研究，研究了17例有Ⅲ／Ⅳ期压疮的患者，以评价伤口清洗对伤口周围和伤13床微生物菌落的影响。他们发现伤口周围清洁可以减少伤口／伤13周围微生物计数，有助于预防和控制伤13感染，促进愈合。2007年Rodeheaver和Ratliff【10]提出采用布或海绵擦洗可以增加伤口清洁溶液的效力。然而，用粗糙的海绵擦洗伤口比用柔软的海绵擦洗引起伤口感染的危险更大，原因可能与用力擦洗将损伤伤口床组织有关。伤口清洁剂的表面活化性能减少擦洗装置与伤口床之间的摩擦力，从而减少潜在的伤口损伤。
三、伤口清洗装置或设备的研究进展
2005年William等【2列首先报告一种新型治疗称之为非接触式低频超声(Noncontact low—frequencyultrasound，NLFU)治疗，其原理是使用MISTrM治疗系统(一种非接触超声装置non—contact ultrasounddevice)通过40KHz的超声传导使生理盐水呈雾化状冲洗伤口，旨在清洗伤口和清除腐肉及组织碎片，减少细菌含量同时达到减痛或无痛处理的目的。William等人选择顽固性糖尿病足溃疡1—16 cm2患者进行了双盲、随机对照的多中心研究，全美23个中心参与研究，其中17个为伤13门诊或伤口处理中心，共入选113例进行研究，最终符合标准的有效病例55例。MISTrM治疗系统治疗强度为0．1—0．5 W／cm2，每次4 min，每周治疗3次直至愈合或12周终止。每周评价1次伤口腐肉、焦痂和肉芽和伤口潜行及渗液和周围皮肤的浸渍情况。结果治疗12周时MISTFM治疗组40．7％愈合，26％接近愈合，对照组14．3％愈合，22％接近愈合，差异具有统计学意义(P<0．05)。研究认为超声水流清洗伤13安全、有效，因为无痛所以患者有良好的耐受性，易于使用。2007年Gehling和Samies【24o报告了病例回顾性研究，旨在评价NLFU治疗用于减轻下肢慢性伤口疼痛的作用，共有15例有下肢难愈合痛性溃疡的患者入选，采用NLFU治疗2～4周，疼痛计分治疗前8．07分，治疗后降为1．67分，无一例报告疼痛加重，研究认为NLFU治疗能够减轻伤口相关性疼痛。2007年Kavros和Schenck等旧纠报告使用NLFU治疗51例慢性腿部和足溃疡(9．8±5．5)周，伤口缩小率(94．9％±9．8％)，认为NLFU治疗能明显改善下肢顽固性溃疡的愈合率。2009年Serena等旧副研究发现NLFU治疗后能明显减少慢性伤口中的细菌数量。2011年Driver等12刊对NLFU在慢性伤口中的治疗进行了Meta分析，检索2010年1一10月美国国立医学图书馆数据库(PubMed)共获得已发表的8个相关研究，共有444例接受NLFU治疗的慢性伤口患者，其中4项研究(n=188)报告平均治疗7周伤口面积缩小85．2％(95％的可信区间64．7％～97．6％)。另外4项研究(n=278)报告平均治疗12周伤口容积缩小79．7％(95％的可信区间46．1％一98．8％)。有7项研究(n=429)在研究结束时报告了伤12愈合的比例，治疗6周的平均愈合率为32．7％(95％的可信区间23．3％～42．1％)，治疗12周的平均愈合率为41．7％。平均愈合时间8．2周，中位数6．8周。Meta分析认为NLFU治疗慢性伤口能够减小伤口面积和获得较好的愈合率。
四、压疮护理指南对伤12清洗的推荐建议
2009年美国压疮咨询专家组(NPUAP)和欧洲压疮咨询专家组(EPUAP)联合编写出版的“压疮处理快速参考指南”…和2010年美国伤口造口失禁护理协会(WOCNs)更新的“压疮预防和处理指南”¨列以及2012年澳大利亚伤口处理协会(AustrMianWound Management Association)、新西兰伤口处理协会(New Zealand Wound Care Society)、新加坡伤12愈合协会Wound Healing Society(Singapore)和香港造12治疗师协会(Hong Kong Enterostomal TherapistsAssociation)联合编写的“泛太平洋地区压力性损伤预防和处理指南”[12 3中均对压疮伤12清洗溶液和技术有相关的推荐建议，这些建议基于独立研究的证据级别…12．13]，如A级推荐基于1级研究证据，即大量随机试验并获得清晰的结果；B级推荐基于2～5级研究证据，由直接的科学证据支持，这些科学证据经过合理设计和执行的关于压疮患者的临床案例得出。2级研究证据为小量随机试验得出的结果；3级研究证据指由同期对照的非随机试验得出的结果；4级研究证据为回顾性对照的非随机试验得出的结果；5级研究证据为无对照的病例观察得出的结果。c级推荐基于间接科学证据(如在正常人群、其他慢性伤12患者、动物模型进行的研究所得出的结果)和／或专家意见支持。现将2009年以来的压疮护理指南中相关建议归纳如下。1．清洁伤12及其周围皮肤：每次更换敷料时需要清洁压疮和周围皮肤，可以减少伤口或伤12周围微生物计数(C级推荐)¨’”]。2使用合适的pH中性的皮肤清洗液清洁伤12周围皮肤，以获得最佳伤口和伤口pH(C级推荐)¨“。3．避免使用碱性肥皂和清洁剂(C级推荐)¨'b]。4．使用保湿剂保持皮肤健康，当渗液量大有浸渍皮肤危险时考虑使用皮肤保护屏障(保护膜或保护膏)阻隔渗出液刺激皮肤，保护伤12周围皮肤(c级推荐)¨’13J。5．可以选用可饮用水、蒸馏水、冷开水或盐水清洗压疮(B级推荐)‘¨2。31。6．避免在开放的伤口上使用消毒灭菌制剂和去除大便的清洁剂。也避免在清洁剂中加入杀菌剂(抗菌剂)用于清洗压疮(C级推荐)。[】33]。7．当伤12有严重渗出物或黏附物质并且需要清洁时，可以使用包含表面活性剂的伤口清洁剂，以帮助去除伤口污染物(C级推荐)‘1挪。31。8．清洁技术包括冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗。清洁方法应当提供足够的压力以去除异物和组织碎片，但不能损伤伤口床(C级推荐)ntl3]。9．擦洗用品如棉布或海绵可以增加伤口清洁溶液的清洁效力，但用粗糙的海绵擦洗伤12比柔软的海绵擦洗更易增加伤口组织损伤和感染危险(C级推荐)¨’”J。10．当出现坏死组织脱落或组织碎片时需要高压冲洗或脉冲式冲洗系统，冲洗的压力以足够清洁压疮表面但不会造成伤口床损伤为宜，一般为0．28～1．04 kg／cm2压力。19号针头和35 ml注射器可以产生0．54 kg／cm2的压力冲洗水流。在冲洗过程中应当遵循感染控制预防措施如穿戴隔离衣、手套和护目镜等，防止液体飞溅污染(C级推荐)¨’13 J。11．妥善盛装和处理用过的冲洗液，减少交叉污染(c级推荐)。
五、展望
如何有效清除伤口中的细菌、腐肉和组织碎片，促进愈合是当前和今后伤口处理的研究热点。分析上述研究进展，我们认为在压疮处理中无痛或减痛清洗、提高伤口清洗的效果是未来的研究方向，主要方向有：(1)自主研制能够用于无痛清洁伤口的仪器设备：除了国内现有自主研发的水流清创机m o以外，引进理念、实践创新的负压伤口治疗技术应用于压疮等慢性伤口治疗能够充分引流和降低细菌量，因而也能洁净伤口且无痛汹驯，设想将负压伤口治疗改良为冲洗生理盐水加负压封闭吸引用于深度伴有潜行或窦道的难清洗压疮是否能改善其效果呢?这是一个值得探讨的问题。(2)引进安全、有效的新型仪器设备：如MISTFM治疗系统用于难治性压疮可能改善其治疗效果，可能为压疮治疗开辟新思路。
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上述文献由伤口世界摘录《中国现代护理杂志》，作者：蒋琪霞
