１ 伤口处理过程中疼痛的评估方法

管理疼痛的首要因素是准确评估，而影 响 疼 痛 的 因素很多，很难客观而精确检测和比较。因此，选择一 种简单易操作的疼痛评估工具就成为管理疼痛的先决 条件，评估结果需要能反映病人的真实情况并在临床 便捷使用。疼痛评估工具分为单维度疼痛评估工具和 多维度疼痛评估工具，前者仅用于疼痛强度的评估，而 后 者除了评估疼痛的强度外，还对病人的情绪、精神、日常活动、人际关系、睡眠质量等多个方面进行 观 察。 目前国内外较多采用的数字评定量表（ＮＲＳ），该表简 洁明了，易于掌握，且有效而可靠。徐洪莲等［７］使用长 海痛尺，采用数字加语言结合的方法，也获得普遍的使 用。有研究考虑到疼痛能够引起机体血液中儿茶酚胺 升高，导致血压升高、心动过速，从而使用生理指标测 定法，将血压、心率、血氧饱和度、呼吸等指标加入作为 客观依据。当然，病人对参与疼痛管理的护理者信任 度也影响评估结果。各种评估工具均存在各自的优缺 点，在整个伤 口 处 理 过 程 中，需 要 针 对 不 同 病 人 的 年 龄、配合程度、认知能力等选择不同的疼痛评估工具。

２ 伤口处理中减轻疼痛的方法

２．１ 心理干 预 传 统 的 心 理 干 预 方 法 有 暗 示、激 励、 催眠等。伤口治疗师与病人建立良好的关系是做好换 药疼痛护理的重要环节。朱建芳［８］通过主动介绍无痛 诊治的相关知识，试验证明护理人员在疼痛处理中值 得信任的态度及令人满意度也可减轻病人身心痛苦。 病人对治疗的依从性、疗效及满意度等取决于自身对 疼痛控制的反应，因此在伤口处理过程中加强心理疏 导及护理，提高病人对伤口治疗及护理的认识，增强其 依从性，对改善病人心理状况、缓解由于心理因素导致 疼痛评分异常增高具有积极意义。

２．２ 分散注意 力 分 散 注 意 力 是 心 理 干 预 常 见 的 减 轻疼痛的非药 物 干 预 方 法 。分散注意力可消除大 脑 对疼痛的增强作用，增加机体对疼痛的耐受性，提高疼 痛阈值，从而发挥止痛效果。郭春 兰 等［９］提 出 常 用 的 方法有放松技术、呼吸训练、抚触、音乐 治 疗、交 谈、看 电影、玩游戏、虚拟现实等。分散注意力 具 有 投 入 少、 效果显著、容易实施的优点，但对中重度伤口疼痛的止 痛效果不佳。

２．３ 药物性干预 １９３１年，美国外科医生 Ｃｒｉｌｅ提出 了“ａｎｏｃｉ－ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ”概念，意思为阻断一切有害的刺 激，在２０世纪该理论被解读为超前镇痛。这种方法的 局限是对初次换药时需清创的病人超前镇痛通常很难做到。贾静等［１０］采用局部镇痛药以及使用全身性镇 痛药可解决伤口导致的疼痛。目前临床减轻伤口处理 时疼痛多采用局部麻醉药利多卡因局部伤口湿敷，具 有起效快、止痛效果好的特点，利多卡因可使疼痛阈值 升高而缓解局部疼痛，但对于湿敷麻醉的时间各家说 法不一。Ｓａｈｏｏ等［１１］使用的利多卡因凝胶局部外用制 剂经皮 吸 收 效 果 良 好，具 有 较 好 的 镇 痛 作 用。刘 佳 等［１２］将水溶性氮酮和利多卡因用于＜２ｃｍ 深度的伤 口清创前麻醉，安全且有效。李洪等［１３］提出多种非药 物手段和药物联合镇痛的多模式镇痛管理模式。

２．４ 清洁伤口 的 方 法 伤 口 的 清 洗 为 伤 口 愈 合 提 供 一个清洁的环境，与传统方法相比，现代在冲洗液的选 择、温度、方法等方面均提出不同的意见，传统的伤口 清洗方法是用冷溶液清洗伤口，这样常常造成伤口局 部温度比正常低２～５ ℃，从而阻碍伤口的愈合过程。 蒋琪霞［１４］指出，保持伤口温度在２８～３２ ℃，有利于细 胞移入和肉 芽 组 织 形 成。刘 佳 等［１５］指出使用室温生 理盐水对伤口进行清洗会延迟伤口愈合，而使用与伤 口温度一致的伤口清洗液对伤口进行清洗可以促进伤 口愈合，减轻病人疼痛。刘佳等［１５］还认为清洁伤口时 用棉球或纱布擦洗可增加局部出血和疼痛，且对特殊 的伤口不能清洗彻底，采用冲洗的方法替代传统的擦 洗方法，可以有效解决上述问题；冲洗的药液也由传统 的消毒剂改为温和的等渗盐水。

２．５ 清创的方 法 清 洗 与 清 创 是 伤 口 治 疗 的 关 键 技 术之一。清创不仅会引起疼痛而且也会损伤脆弱的组 织。目前临床常用的清创方法主要有外科手术清 创、 保守性锐器 清 创、机 械 清 创、自 溶 清 创 等［１６］。其 中 与 护士操作有关的引起疼痛的主要为保守性锐器清创和 机械清创。保 守 性 锐 器 清 创 使 用 手 术 器 械（手 术 剪、 刀、血管钳等）分次去除无活性组织或坏死组织。机械 清创通过水流冲洗、器械搔刮、湿—干敷料更换等方法 去除伤口中的腐肉、组织碎片、异物和杂质等使伤口床 洁净，是目前临床伤口护理的一项常规技术。上 述２ 种清创方法存在损伤正常组织的缺点，病人往往感觉 疼痛，影响清创效果，使清创停滞，导致异物、失活组织 等污物 剔 除 不 干 净，清 创 不 彻 底 等。自 溶 性 清 创 技 术［１７］ 是在湿性愈合理论指导下产生的新型清创技术， 其原理是使用水活性敷料使伤口坏死组织产生自溶过 程，这种方法 虽 然 有 清 创 周 期 长 的 缺 点，但 其 无 痛 无 创，近年来广泛使用效果明显。如水凝胶、水胶体或藻 酸盐敷料等均可以用于自溶性清创。

２．６ 使用适宜 的 敷 料 与 传 统 纱 布 敷 料 相 比 新 型 湿 性敷料更加舒适、更能解除疼痛的特点。湿性敷料 的 共同点是加快创面愈合，在创面营造湿性环境能减少 敷料与创面的粘连，又可避免创面神经末梢直接暴露 在空气中而引起疼痛，且不形成干痂，减轻或避免揭除 敷料时引发的疼痛等［１７］。湿性敷料种类很多，需要针 对不同的伤口情况和不同愈合阶段，综合评估病人的 个体情况、伤口类型、皮肤状况选用恰当的产品，才能 促进最优化的伤口愈合结果。何凌霄等［１８］指出：处理 伤口时采用新型敷料或伤口新技术，必须辅以基于循 证医学理念的、系统的伤口管理方式，在合适的时机选 用恰当的敷料，促进最优化的伤口愈合结果。如 水 胶 体敷料其主要成分是羧甲基纤维钠，创面在这种密闭 状态下，保留伤口内渗液释放的活性物质，有较强的自 溶清创能力，并能够促进肉芽组织再生；水凝胶敷料是 一种聚合物，其 中 含 水 量 一 般 在８０％～９０％，能 为 伤 口提供一个理想的湿润环境，有利于坏死组织的溶解 和组织细胞的增殖分化及上皮细胞的移行；藻酸盐敷 料吸收性能好，可以吸收自身重量２０倍的液体量，吸 收液体后膨 胀 为 藻 酸 钠 凝 胶，在 创 面 上 形 成 柔 软、湿 润、类似凝胶的半固体物质，易于移除。各种敷料有其 明显的优缺点，在敷料使用过程中需要操作者掌握敷 料的特性，采用评判性思维为病人选择适宜的敷料。

２．７ 其他 采用物理的方法如红光治疗，蒋琪霞等［１９］ 用波长在６００～７００ｎｍ 的红光照射伤口，能有效提升 伤口 温 度、减 轻 疼 痛，促 进 伤 口 愈 合，缩 短 愈 合 时 间。 林彬等［２０］在糖尿病足溃疡治疗中应用超声清创，结果 显示病人疼痛感、愈合效果均优于对照组。吴玲等［２１］ 通过综合 干 预 加 快 伤 口 的 愈 合 速 度。其 他 如 抬 高 患 肢、减轻肢体肿胀等方法。另外伤口治疗师重视伤口 处理时的操作技术等细节问题，如操作时动作要轻柔， 包扎不可过紧等对减轻病人的疼痛也有一定效果。

３ 小结

疼痛管理在伤口处理过程中是不可忽视的，大 量 研究证据显示疼痛对伤口愈合会产生不良影响。疼痛 不仅仅是一种不良情绪体验，也会使病人产生焦虑，影 响组织修复和再生，延迟伤口的愈合。伤口治疗 中 作 为主导的医护人员，应当知晓疼痛对病人潜在的并具 有破坏性的影响。国内医护人员对换药过程中所引起 的疼痛关注较少，研究量少，涉及面窄，内容深度尚浅， 对伤口处理时疼痛的研究多局限于局部药物干预以减 轻疼痛，伤口处理中清洗液以碘伏、过氧化氢、乙醇等 较为常见，清创的方法以锐器清创为主，而新型湿性敷 料也没有得到较为广泛的认同。伤口处理过程中对疼 痛的评估和处理多数依靠经验进行，结果是不科学的。 疼痛的评估是一个动态且连续的过程［２２］，伤口处理过程中疼痛评估工具选择、伤口清洗、清创方法以及新型 湿性敷料的选择，应在保证伤口处理有效性的前提下 根据病人个体差异等进行。

来源：全科护理２０２１年１月第１９卷第３期