门诊换药了解情况需细致

首先，需要详细询问患者受伤病史。如化学烧伤要了解化学物的成分、性质和浓度，以便对症处理。电烧伤要了解电压多高、触电时的姿势，有无高处坠落史，当时的精神状态，防止其他致命复合伤。热液烧伤要了解热液的情况（如水、汤、油等），它们温度不同，致伤程度各异。火焰烧伤则要了解环境情况，有无吸入性损伤等。

如受伤时间不长，应先进行冷疗，即用冷水持续冲洗创面，以便减轻疼痛和烧伤程度，同时利用冷疗的时间询问病情。特别要注意询问过敏史，防止外用药物过敏。

其次判断伤情。结合受伤史及查体情况，按照“四度五分法”判断伤情。同时，需要了解患者有无其他基础病，如糖尿病、静脉曲张、动脉栓塞、偏瘫截瘫等，会影响治疗效果。

最后，将各种治疗方案的利弊如实告诉患者或家属，共同决定保守治疗、手术治疗或先保守后手术。

换药也可尽量“无痛”

烧伤治疗往往会给患者带来重复的痛苦，这种重复的疼痛过程会让患者产生预期焦虑。疼痛是烧伤治疗过程中一个老大难的问题。

烧伤的疼痛分为基础痛和操作性疼痛两种。基础痛发生在静息时，是烧伤组织产生的炎性致痛物质，刺激神经所引起的疼痛，只要有致痛物质产生就会引起疼痛，与医疗操作无关。轻度疼痛提醒人们注意保护受伤部位，重度疼痛需要应用药物治疗，以减轻患者的痛苦。

操作性疼痛中最令医生和患者头疼的是换药痛。我们在几十年的临床工作中发现，医护人员对传统的操作方法进行一些改进，可以大大减轻换药痛，使患者基本无痛。

换药时，首先要去除旧的敷料。去除时，手不要抓捏创面处的敷料，可固定创面以外的部位，以减轻对创面的刺激。有渗出液粘连的创面，外层敷料要分层去除。去除外层敷料时，要用另一只手压住内层敷料，使拉扯力作用于两层敷料之间，而不是作用于敷料与创面之间，以免刺激创面引起疼痛。

临床观察发现，换药过程中以去除创面最内层敷料时疼痛最为剧烈。如果最内层敷料与创面粘连比较紧密，可用生理盐水或消毒液浸湿敷料后再去除，切不可强行揭除，以免引起疼痛和出血。

在揭除内层敷料时，要把敷料一侧反折回来，几乎与创面平行牵拉，使拉扯方向与创面的夹角大于130度。我们发现此夹角越大，作用于创面的拉扯力越小，疼痛越轻。当拉扯力与创面呈90度，即垂直方向牵拉敷料时最为疼痛。

创面分泌物较多时，尽量不用纱布或棉球擦拭创面，以减少刺激。可用多层干纱布敷于创面吸附分泌物。同理，消毒创面也可以用两层纱布浸湿消毒液湿敷创面进行消毒。

传统换药方法是把药膏直接涂于创面，涂药时器械会直接刺激创面引起疼痛。我们把药膏涂于灭菌纱布上再贴敷于创面，可大大减轻对创面的刺激。药膏可适当涂厚一些，以免下次换药时药膏完全被创面吸收变干，揭取内层敷料困难。外层敷料包扎时要松紧适度，从肢体远端向近端缠绕绷带，以利静脉血回流。防止包扎过紧，引起血液循环障碍，导致疼痛。同时嘱咐患者抬高患肢，以利于血液回流。（文/山西省太原市第九人民医院烧伤整形科 薛铁所）

本期编辑：朱永基