一年的减重蜕变
2017年2月14日，一位70岁的患者第一次来就诊：她身高158厘米，体重80公斤，因为膝关节有问题，所以行动缓慢，加上严重超重，走路相当困难。
糖尿病病史二十多年，血糖整体情况控制差：高血糖和低血糖交替。空腹血糖9.2mmol/L，餐后血糖14 mmol/L，糖化血红蛋白9.8%，频繁低血糖发作，应用的降糖药物是诺和灵30R早22U，晚20U，早晚30分钟皮下注射（共42个单位）；盐酸二甲双胍（格华止500毫克，早中晚各1次），卡博平50毫克（早、中各1片，由于担心低血糖，晚上不服），诺和龙2毫克（每日3次）。
这位患者的情况比较复杂，但通过和患者沟通后，一起商定了整体的治疗方案：按照糖尿病控制的五驾马车，先进行糖尿病饮食治疗的教育（就诊时饮食是随意吃喝），指出患者的问题，指导患者正确的饮食原则和方法（餐盘法、血糖生成指数法）。嘱咐患者记饮食日记，每次就诊的时要带过来。
用药方案根据血糖进行细调：格华止改早晚各2片，卡博平1片（早中晚各1片），诺和龙2毫克（早中晚各1片），胰岛素方案不变。
第二次就诊：3月7日（3周后）
空腹血糖降为7.2 mmol/L，餐后2小时血糖10~12 mmol/L，饮食控制明显好转，继续调整饮食结构和比例，减水果；患者因控制饮食后有饥饿感，睡前喝牛奶半盒。
第三次就诊：3月21日（7周后）
空腹血糖达标为5.6~6.3 mmol/L，餐后2小时血糖8.3~10.1 mmol/L左右；出现一次低血糖（血糖3.5mmol/L），停诺和龙（停一种口服药）。体重下降到78公斤（减4斤），诺和灵30R减为20U、18U（胰岛素减4U）。
第四次就诊：5月9日（11周后）
空腹血糖继续达标，餐后血糖基本在7.9mmol/L以下。胰岛素继续减4U。开始加上运动指导，因患者膝关节问题不能长距离行走，运动以床上做伸展运动和全身按摩锤为主（40分钟左右）。
第五次就诊：6月20日
空腹血糖继续达标，体重降为75公斤，胰岛素继续减4U。
第六次就诊：7月4日
体重73公斤，诺和灵30R减为14U、10U，空腹血糖5.6~7 mmol/L，餐后血糖10.1 mmol/L；诺和灵30R维持在10U、10U。
2018年3月20日就诊
体重已经降为68公斤，空腹血糖为5.3~6.3mmol/L，餐后2小时血糖7.8~9.0 mmol/L。
2018年4月24日就诊
胰岛素停用，口服药为格华止早晚各2片，卡博平1片（早中晚各1片），糖化血红蛋白6.8%，体重140斤，70岁的人，减了整整20斤。
到了2019年1月8日，她停了胰岛素，体重减了，再也没有发生过低血糖。
减重带给糖友的启示
患者糖尿病控制平稳，血糖达标（因篇幅所限，综合控制和并发症的内容省略），这一切是如何做到的呢？
- 全程饮食和运动治疗
患者饮食量减了1/3，能够按低升糖指数选择食物；每天用小工具自我按摩，体重减轻后，能逐渐增加行走和其他运动。
- 良好的自我管理
每次患者就诊，都携带着饮食日记，小本子记的密密麻麻，就诊结束后，小本子圈圈点点，有问题的地方都用红圈标出，下一次就诊再提出几个问题，患者自己掌握了血糖控制的方法。
- 持续的糖尿病教育
将近2年的时间，纠正了几十个饮食、运动、药物和血糖监测的误区，高血糖和低血糖基本消失。
- 药物治疗是关键
患者之前胰岛素和口服促泌剂（诺和龙）合用，增加了低血糖的发生风险；低血糖后暴饮暴食，高血糖后又增加降糖药剂量，形成恶性循环。药物治疗调整后，二甲双胍按照最佳剂量（2000毫克/天）服用，空腹血糖下降，饮食控制发挥作用后，餐后血糖逐渐达标，改变了恶性循环。
- 体重下降是重点
减轻体重有助于改善血糖水平并减少患者对降糖药物的需求量。文献报道，持续至少8周饮食和运动干预，即使没有显著体重变化，也可使糖化血红蛋白平均下降 0.66%。
减轻体重3%~5%，血糖就能改善。这个患者体重降了5公斤时（原来体重80公斤，胰岛素就减了12U。体重降了10公斤时（原体重减了约12%），实现了胰岛素停药，促泌剂停药。
这么一个真实详细的案例，展示了减肥给糖尿病患者带来5大好处和收获，您心动了吧，那就赶快行动吧！
更多的降糖故事和方法，请看“糖尿病，少走弯路您做主”一书。
作者：牟利宁
山东大学附属济南市中心医院 主任护师
济南营养学会秘书长
山东省首届健康大使
健身教练（国家职业资格证书五级）
